SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuyun Tri Wulansari
NIK : 3518064312960001
Alamat : Ds. Sanggrahan RT.006/RW.002, Kec. Prambon, Kab. Nganjuk
No HP : 081393000691
Memberi kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama : Dwi Primita Dina Nuril
NIK : 3505035607960001
Alamat : Krebet, Jalan Waringin, RT 01 RW 07, Srengat, Blitar
No HP : 085755575805
Untuk pengambilan berkas berupa STR (Surat Tanda Registrasi) Kesehatan
Masyarakat di Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) Jakarta atas nama:
Nama : Yuyun Tri Wulansari
Alamat : Ds. Sanggrahan RT.006/RW.002, Kec. Prambon, Kab.
Nganjuk.
Kode Anggota : 35190030860
No HP : 081393000691
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nganjuk, 12 November 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Dwi Primita Dina Nuril Yuyun Tri Wulansari