NAMA PEMBIMBING :
LAHAN PRAKTEK :
MATA AJAR :
ANGKATAN :
PERIODE :
WAKTU TANDATANGAN PARAF CI LAHAN DAN
NO. HARI/TANGGAL NAMA MAHASISWA
DATANG PULANG MAHASISWA STAMPEL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mengetahui Verifikasi
TANDA TANGAN CI
Ketua Program Profesi Ners Ka Sub Bag Akademik