Anda di halaman 1dari 20

PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


KESELAMATAN PASIEN

RSUD LEUWILIANG

TAHUN 2019

A. PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS

1
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

a. Judul Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien


b. Dasar Pemikiran : Dengan melakukan Kepatuhan identifikasi pasien yang
tepat dapat membantu rumah sakit dalam mengurangi
terjadinya risiko yang tidak diinginkan, baik KTD,
KPC, KNC, Sentinel serta mendukung program
Keselamatan pasien.
c. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
d. Tujuan Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
e. Definisi Operasional Identifikasi adalah tindakan mengidentifikasi dengan
tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi
obat, darah atau produk darah, sebelum
tindakan/prosedur, sebelum pengambilan spesimen,
sebelum pemberian diit ketat
Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan
atau visual, cara verbal dengan menanyakan pertanyaan
terbuka “SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN TANGGAL
LAHIR ANDA” dan secara visual dengan melihat dan
mencocokkan pada identitas pasien (gelang identitas,
foto, rekam medis, atau stiker penanda identitas)
Data pada penanda identitas berisi : Nama, Tanggal lahir,
No RM
Waktu sebelum pemberian obat adalah waktu sebelum
petugas (dokter, perawat) memberikan obat-obatan
kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan
siap melakukan pemberian obat yang meliputi : obat
injeksi, obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria, dan obat inhalasi
Waktu sebelum pemberian darah dan produk darah
adalah waktu sebelum petugas (dokter, perawat)
memberikan darah dan produk darah kepada pasien
ketika petugas berada di sisi pasien dan siap melakukan
pemberian darah dan produk darah
Waktu sebelum tindakan/prosedur adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) melakukan
tindakan/prosedur kepada pasien ketika petugas berada
di sisi pasien dan siap melakukan tindakan/prosedur.
Tindakan/prosedur yang dimaksud : semua tindakan
yang perlu dilakukan anestesi sedang dan dalam (lihat
panduan keselamatan pasien operasi)

2
Waktu sebelum pengambilan spesimen adalah waktu
sebelum petugas (dokter, perawat) mengambil
spesimen untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada
pasien ketika petugas berada di sisi pasien
Waktu sebelum pemberian diit ketat adalah waktu
sebelum petugas gizi memberikan diit ketat yang
dilakukan kepada pasien. Diit ketat meliputi Diit DM, RP
RG RK (Rendah Protein, Rendah Garam, Rendah
Kalium), Diit Jantung, Diit Hati, Diit Sonde, Diit Lambung
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara tepat/benar oleh petugas pada 5 saat tersebut

f. Jenis Indikator : Proses


g. Numerator : Jumlah pasien masuk di anyelir yang dilakukan
assessmen oleh dokter, bidan ≤ 24 jam dalam satu
bulan
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien masuk di anyelir dalam satu
bulan
i. Target Pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Pasien ruang rawat anyelir ≥ 24 jam
k. Kriteria Ekslusi : Pasien ruang rawat anyelir < 24 jam
l. Formula : Persentase assesmen pasien anyelir oleh dokter, bidan
dalam 24 jam
m. Sumber data : Rekam medik
n. Frekuensi pengumpulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random sampling
r. Rencana analisis : Dilakukan oleh Kepala instalasi, kepala ruangan,
Komite KMKP
s. Instrumen pengambilan data : Studi Dokumen
t. Penanggung jawab : PIC Ruang Rawat Anyelir

2. Infeksi Daerah Operasi pada Pasien Sectio Caesaria

a. Judul Indikator : Infeksi Daerah Operasi pada Pasien Sectio


Caesaria
b. Dasar Pemikiran : Tergambarnya infeksi daerah operasi (IDO) di rumah
sakit serta efektifitas dan keamanan dari tindakan
medis dan asuhan keperawatan pasien pasca operasi
SC.

3
c. Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan pasien
d. Tujuan : Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO)
e. Definisi Operasional : Infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah
tindakan operasi sectio caesaria (SC)
f. Jenis indicator : Outcome
g. Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
SC dalam satu bulan
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang di operasi SC dalam satu
bulan
i. Target pencapaian : <2%
j. Kriteria Inklusi : Pasien operasi SC dalam kurun waktu 30 hari pasca
operasi
k. Kriteria Ekslusi : Pasien Operasi non SC, IDO > 30 hari
l. Formula : Persentase Infeksi daerah operasi
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi pengumpulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Komite PPI, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung jawab : PPI

3. Ketaatan Penggunaan Bromage Score

a. Judul Indikator : Ketaatan Penggunaan Bromage Score

b. Dasar pemikiran : Pengunaan bromage score akan menjamin keaman


pasien pasca bedah untuk ditranfer ke ruang rawat inap
c. Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Pasien
d. Tujuan : Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan penilaian
tingkat kepulihan pasien sehingga layak dipindahkan
ke ruang perawatan
e. Definisi operasional : Sistem skoring yang digunakan untuk mengukur
tingkat kepulihan pasien pasca spinal anastesia
sehingga layak dipindahkan ke ruang perawatan.
Kriteria utama yang digunakan meliputi aktifitas
motorik ekstrimitas bawah.
f. Jenis Indikator : Proses

4
g. Numerator : Jumlah bromage score yang ditandatangani petugas
penerima pasien.
h. Denominator : Jumlah pasien keluar Recovery Room (RR) dengan
spinal anastesi
i. Target pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Pasien post operasi dengan spinal anestesi yang
dirawat di ruang Recovery Room (RR) IBS
k. Kriteria Ekslusi : Pasien dengan anestesi non spinal
l. Formula : Persentasi ketaatan penggunaan bromage score
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana analisis : Analisis dilakukan oleh Kepala Instalasi, kepala ruang,
komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi Dokumen
t. Penanggung jawab : PIC ruang anyelir, ICU

4. Kejadian reaksi transfusi pada pasien maternal

a. Judul Indikator : Kejadian reaksi transfusi pada pasien maternal


b. Dasar Pemikiran : Tergambarnya manajemen risiko pada Unit Transfusi
Darah
c. Dimensi mutu : Efektivitas dan keselamatan pasien
d. Tujuan : Menurunkan kejadian reaksi transfusi pada pasien
maternal
e. Definisi Operasional : Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Pasien maternal adalah wanita hamil atau yang dalam
42 hari sesudah melahirkan tidak pandang usia dan
letak kehamilannya.

5
f. Jenis Indikator : Proses dan outcome
g. Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi pada pasien maternal
dalam satu bulan
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien maternal yang mendapat
transfusi dalam satu bulan
i. Target Pencapaian : <0,01%
j. Kriteria Inklusi : Pasien maternal yang mendapat tranfusi dengan
tindakan pra transfusi (crossmatch atau premedikasi)
k. Kriteria Ekslusi : -
l. Formula : Persentase Kejadian reaksi transfusi
m. Sumber Data : Laporan insiden keselamatan pasien
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana Analisis : Analisis oleh Kepala Instalasi BDRS, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung Jawab : IGD Ponek, VK, Anyelir, ICU, IBS

5. Pelaporan pasien Jatuh pada pasien maternal

a. Judul Indikator : Pelaporan pasien Jatuh pada pasien maternal


b. Dasar Pemikiran : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien maternal
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan : Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien.
e. Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh
dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb dengan atau
tanpa kecacatan/kematian
Pasien maternal adalah wanita hamil atau yang dalam
42 hari sesudah melahirkan tidak pandang usia dan
letak kehamilannya.
f. Jenis Indikator : Proses
g. Numerator : jumlah pasien maternal jatuh selama di rawat inap
h. Denominator : Jumlah pasien rawat inap maternal RSUD Leuwiliang
i. Target Pencapaian : 0%
j. Kriteria Inklusi : Pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari

6
tempat tidur, di kamar mandi, dsb dengan atau tanpa
kecacatan/kematian.
k. Kriteria Ekslusi : -
l. Formula : Persentase Pelaporan pasien Jatuh
m. Sumber Data : Laporan insiden keselamatan pasien
n. Frekuensi pengumpulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan Data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana Analisis : Analisis oleh kepala ruangan, komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC Ruang IGD Ponek, VK, Anyelir, ICU, IBS

6. Kepatuhan pengisian rekam medik maternal (RMM) pada audit maternal


perinatal (AMP) level 1

a. Judul Indikator : Kepatuhan pengisian rekam medik maternal


(RMM) pada audit maternal perinatal (AMP) level
1

b. Dasar Pemikiran : Pengisian RMM pada AMP level 1 menggambarkan


ketanggapan petugas dalam pelaporan kematian
maternal sehingga dapat terdokumentasikan secara
detail untuk memudahkan pelaporan dan menjadi
bahan evaluasi untuk kinerja petugas.

7
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien

d. Tujuan : Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap


pelayanan maternal

e. Definisi Operasional : Pengisian form RMM pada AMP level 1 oleh DPJP
dan perawat/bidan yang bertugas serta pihak-pihak
terkait dalam waktu 1 x 24 jam setelah kejadian, diisi
lengkap sesuai dengan pelaksanaan penanganan kasus
tersebut

f. Jenis Indikator : Proses

g. Numerator : jumlah RMM level 1 yang diisi dalam waktu 1x24 jam
h. Denominator : Jumlah kematian maternal dalam satu bulan
i. Target Pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Kematian maternal
k. Kriteria Ekslusi : Kematian ibu yang tidak disebabkan karena kehamilan
atau penanganan kehamilan
l. Formula : Persentase kepatuhan pengisian RMM level 1
m. Sumber Data : Dokumen RMM
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan Data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana Analisis : Analisis oleh Kepala Instalasi, Kepala Ruangan,
Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung jawab : PIC Ruang IGD Ponek, VK, Anyelir, ICU, IBS

8
A. PROFIL INDIKATOR AREA MANAGEMEN

1. Waktu tanggap pelayanan pasien IGD Ponek

a. Judul Indikator : Waktu tanggap pelayanan pasien IGD Ponek


b. Dasar Pemikiran : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya keselamatan pasien gawat darurat
e. Definisi Operasional Kecepatan pelayanan di gawat darurat ponek adalah
kecepatan pasien dilayani petugas IGD ponek sejak
pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter
f. Jenis Indikator : Proses
g. Numerator : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatanagan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
30)
i. Target Pencapaian : ≤ 5 menit
j. Kriteria Inklusi : Pasien triage merah IGD Ponek

9
k. Kriteria Ekslusi : Pasien triage kuning, hijau
l. Formula : Waktu tanggap pelayanan gawat darurat IGD ponek
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random sampling
r. Rencana analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi, kepala Ruangan,
Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi Dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC IGD Ponek

2. Waktu Tunggu Poliklinik Kandungan

a. Judul Indikator : Waktu tunggu poliklinik kandungan


b. Dasar Pemikiran : Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik di setiap
rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
c. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas, Keselamatan Pasien
d. Tujuan : Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada
hari kerja.
e. Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
f. Jenis Indikator : Proses
g. Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n=50)
i. Target Pencapaian : ≤ 60 menit
j. Kriteria Inklusi : Pasien poliklinik kebidanan
k. Kriteria Ekslusi : Pasien selain poliklinik kebidanan, pasien tidak datang
saat dipanggil
l. Formula : Waktu tunggu pasien poliklinik kandungan
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random sampling
r. Rencana analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi, kepala Ruangan,
Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi Dokumen

10
t. Penanggung Jawab : PIC Instalasi Rawat Jalan

3. Ketepatan Waktu Pelaksanaan Operasi Sectio Caesaria Cito

a. Judul Indikator : Ketepatan Waktu Pelaksanaan Operasi Sectio Caesaria


Cito
b. Dasar Pemikiran : Pelaksanaan Operasi SC Cito tepat waktu akan
meningkatkan keselamatan pasien
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan : Tersedianya pelayanan SC Cito yang tepat waktu
e. Definisi Operasional : Sectio caesaria cito adalah bentuk persalinan melalui
insisi yang dibuat pada dinding abdomen da uterus
dalam keadaa darurat atau segera dengan waktu
persiapan maksimal 30 menit, dimulai sejak mendapat
advice hingga pasien masuk ke IBS
f. Jenis Indikator : Proses
g. Numerator : Jumlah operasi SC Cito tepat waktu
h. Denominator : Jumlah seluruh tindakan SC Cito
i. Target Pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Pasien operasi SC Cito dari ruang Ponek VK
k. Kriteria Ekslusi : Pasien operasi SC Cito dari selain ruang ponek VK,
penundaan dari keluarga pasien
l. Formula : Persentase ketepatan pelaksanan Operasi SC Cito
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi Pengumpulan Data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode Analisis : 3 bulan
p. Cara pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi, kepala Ruangan,
Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi Dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC IGD Ponek, VK

11
B. PROFIL INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Maternal

a. Judul Indikator : Ketepatan Identifikasi Pasien Maternal


b. Dasar Pemikiran : Dengan melakukan identifikasi pasien yang tepat
dapat membantu rumah sakit dalam mengurangi
terjadinya risiko yang tidak diinginkan, baik KTD,
KPC, KNC, Sentinel serta mendukung program
Keselamatan pasien.
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien

12
d. Tujuan Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
e. Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.
f.Jenis Indikator Proses
g. Numerator : Jumlah pasien disurvei yang tepat dalam identifikasi
pasien setiap bulan (minimal n=50)
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien disurvei setiap bulan
i. Target pencapaian : 100%
j.Kriteria Inklusi : Pasien dalam kondisi sadar
k. Kriteria Ekslusi : Pasien tidak sadar, pasien tidak stabil
l.Formula : Persentase Ketepatan Identifikasi Pasien
m. Sumber Data : Laporan PIC Ruangan
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random samplig
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Kepala Ruangan, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Observasi
t.Penanggung Jawab : PIC Ruangan IGD Ponek, VK, anyelir, IBS

2. Ketepatan Melakukan TUBAKOSI (tulis, baca ulang, konfirmasi) Saat


Menerima Instruksi DPJP di Ruang Maternal

a. Judul Indikator : Ketepatan Melakukan TUBAKOSI Saat


Menerima Instruksi Dari Dokter Spesialis
b. Dasar Pemikiran : Dengan ketepatan dalam melakukan teknik
TUBAKOSI dapat memberikan kepastian bahwa
instruksi/ informasi lisan dan tulisan elektronik yang
diberikan oleh pemberi instruksi/ informasi (dokter
spesialis) sudah sesuai.
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan Tergambarnya komunikasi yang benar antara

13
penerima dan pemberi instruksi
e. Definisi Operasional : instruksi/ informasi lisan dan tulisan elektronik yang
diterima oleh dokter umum, bidan harus dibaca ulang
oleh pemberi instruksi/ informasi (dokter spesialis)
dan ditanda tangani oleh dokter yang memberi
instruksi dalam waktu 1x24 jam
f. Jenis Indikator Proses
g. Numerator (Pembilang) : instruksi/informasi lisan dan tulisan elektronik yang
dibaca ulang, diberi cap tubaksi dan ditandatangani
dalam waktu 1x 24 jam
h. Denominator (Penyebut) : Jumlah cap tubakosi dalam satu bulan
i. Target pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Persentase ketepatan melakukan TUBAKOSI saat
menerima instruksi lisa dan tulisan dari dokter
spesialis
k. Kriteria Ekslusi : Pasien yang dikonsulkan secara lisan dan tulisan
elektronik dari dokter umum, bidan ke dokter
spesialis baik melalui telepon, aplikasi smartphone
maupun secara langsung
l. Formula : Persentase ketepatan melakukan TUBAKOSI saat
menerima instruksi lisa dan tulisan dari dokter
spesialis
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random sampling
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi, Kepala ruangan,
Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi Dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC ruang Anyelir

3. Pemberian Label Obat High Alert pada sediaan MgSO4

a. Judul Indikator : Pemberian Label Obat High Alert pada sediaan

14
MgSO4
b. Dasar Pemikiran : Pemberian label High Alert dapat membantu rumah
sakit dalam mengurangi terjadinya risiko yang tidak
diinginkan, baik KTD, KPC, KNC, Sentinel serta
mendukung program Keselamatan pasien
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam peyimpanan
obat higt alert terutama MgSO4
e. Definisi Operasional : Seluruh obat yang termasuk dalam kategori high alert
yang akan didistribusikan dari bagian farmasi ke unit
terkait harus sudah diberi label “High Alert”
f. Jenis Indikator Proses
g. Numerator (Pembilang) : Jumlah MgSO4 yang keluar dari farmasi yang diberi
label
h. Denominator (Penyebut) : Jumlah seluruh MgSO4 yang keluar dari farmasi
i. Target pencapaian : 100 %
j. Kriteria Inklusi : Seluruh ruangan yang menerima Obat High alert dari
Farmasi
k. Kriteria Ekslusi : Obat high alert yang masih tersimpan di depo farmasi
dan obat high alert yang di beli dari apotik luar
l. Formula : Presentase Pemberian Label Obat High Alert pada
sediaan MgSO4
m. Sumber Data : Laporan bulanan PIC farmasi
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 Bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total sampling
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi
s. Instrumen Pengambilan Data : Observasi
t. Penanggung Jawab : PIC Farmasi

4. Surgical Safety Check List pada pasien sectio caesaria

a. Judul Indikator : Surgical Safety Check List pada pasien sectio


caesaria
b. Dasar Pemikiran : Penggunaan surgical safety checklist untuk semua

15
pasien yang di operasi dapat membantu rumah sakit
dalam mengurangi terjadinya risiko yang tidak
diinginkan, baik KTD, KPC, KNC, Sentinel serta
mendukung program Keselamatan pasien
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan Tergambarnya upaya mengurangi insiden kejadian
yang tidak di inginkan
e. Definisi Operasional : Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa
untuk memberikan pembedahan yang aman dan
berkualitas pada pasien. Surgical safety checklist
merupakan alat komunikasi untuk keselamatan pasien
yang digunakan oleh tim profesional di ruang operasi.
Seluruh pasien yang dilakukan penatalaksanaan
prosedur bedah harus menggunakan surgical safety
checklist.
f. Jenis Indikator Proses
g. Numerator : Jumlah seluruh pasien sectio caesaria yang
menggunakan surgical safety checklist saat dilakukan
prosedur operasi, diisi benar dan ditanda tangani
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dilakukan prosedur
operasi sectio caesaria
i. Target pencapaian : 100 %
j. Kriteria Inklusi : Pasien yang dilakukan tindakan sectio caesaria
k. Kriteria Ekslusi : -
l. Formula : Persentase Surgical Safety Check List
m. Sumber Data : Rekam medik
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total populasi
r. Rencana Analisis : Analisis oleh Kepala Instalasi IBS, Kepala Ruangan
IBS, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC Recovery room

16
5. Kepatuhan dan Ketepatan Petugas dalam Melakukan Cuci Tangan di
ruang materal

a. Judul Indikator : Kepatuhan dan Ketepatan Petugas dalam


Melakukan Cuci Tangan di ruang materal
b. Dasar Pemikiran : Kepatuhan petugas dalam cuci tangan dapat
membantu rumah sakit dalam upaya mengurangi
resiko infeksi nosokomial yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
c. Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
d. Tujuan Mengetahui tingkat kesadaran dari petugas akan
terjadinya bahaya penularan infeksi.
e. Definisi Operasional : Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau cairan berbasis alcohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO, 2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan pasien.

17
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse,
perawatan luka, pemasangan kateter urin, isap
lendir, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat, vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain dan lain-lain
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan
sesuai WHO:
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
f. Jenis Indikator Proses
g. Numerator : Jumlah seluruh petugas kesehatan di ruang maternal
yang melakukan 6 langkah cuci tangan pada 5

18
momen cuci tangan
h. Denominator : Jumlah seluruh petugas kesehatan di ruang maternal
yang memberikan pelayanan kesehatan
i. Target pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Bidan dan perawat ruang maternal
k. Kriteria Ekslusi : Dokter ruang maternal, peserta didik, cleaning
service.
l. Formula : Persentase Kepatuhan dan Ketepatan Cuci Tangan
m. Sumber Data : Form observasi
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Simple random sampling
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Komite PPI, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Observasi
t. Penanggung Jawab : PPI

6. Asesmen Pasien dengan Risiko Jatuh pada pasien materal

a. Judul Indikator : Assesmen Pasien dengan Risiko Jatuh


b. Dasar Pemikiran : Asesmen pasien risiko jatuh dilakukan untuk
membantu mengurangi angka pasien jatuh di rumah
sakit
c. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
d. Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
e. Definisi Operasional : Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang
diidentifikasi memiliki resiko jatuh dengan
menggunakan alat ukur skala Morse
f. Jenis Indikator Proses
g. Numerator : Jumlah seluruh pasien risiko jatuh yang dilakukan
asesmen risiko jatuh
h. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh
i. Target pencapaian : 100%
j. Kriteria Inklusi : Pasien yang beresiko Jatuh
k. Kriteria Ekslusi : -
l. Formula : Persentase asesmen pasien risiko jatuh
m. Sumber Data : Rekam Medis

19
n. Frekuensi pengumulan data : Setiap bulan maksimal tanggal 5
o. Periode analisis : 3 bulan
p. Cara Pengumpulan data : Sensus harian
q. Sampel : Total populasi
r. Rencana Analisis : Dilakukan oleh Kepala ruangan, Komite PMKP
s. Instrumen Pengambilan Data : Studi dokumen
t. Penanggung Jawab : PIC ruang Anyelir

Bogor, 19 Desember 2019


Mengetahui, Ketua Komite PMKP
Direktur RSUD Leuwiliang

drg. Hesti Iswandari, MKes dr.Pratiwi Herowati, MSc, Sp.PK


NIP. 16304081992122001 NIP. 198204012011012008

20