FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B FORM : 9 B

PUSKESMAS : PUSKESMAS MANGKOSO KABUPATEN :BARRU

KECAMATAN : Soppeng Riaja PROVINSI : SULAWESI SELATAN
TAHUN : 2019 BULAN :

Status Kehamilan
Umur
No Tanggal Registrasi NIK Nama No Kontak Desa Jenis Pekerjaan Umur
(Tahun)
Status GPA Kehamilan Taksiran Partus
(Minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 09/01/2020 A. Hajriani 25 0822711122334 Labawang Tidak bekerja GIIPIA0 39 mg 15/01/2020
2 09/01/2020 Puspita Pratiwi 27 085399110446 Siddo Lainnya GiP0A0 36-38 mg 04/02/2020
3 16/01/2020 7311045509920004 SRI YULIANTI 27 085240133958 Batupute Lainnya GIIPIA0 30-32 mg 14/03/2020
4 14/01/2020 7316026609800001 Fitrina 31 0853413501170 Ajakkang Tidak bekerja GIIIPIIA0 25 mg 20/04/2020
5 21/01/2020 7311046005990001 Nurwahidah Kunnu 20 081245345454 Siddo Lainnya GIP0A0 8 mg 27/08/2020
6 21/01/2020 7311044107800027 Nurbaya 39 Toe, Siddo Lainnya GIVPVA0 26-28 mg 22/03/2020
7 21/01/2020 Hamsiah 33 081241742925 Kiru-kiru Lainnya GIIPIA0 13 mg 25/07/2020
8 24/01/2020 Hasnia 44 Batupute Tidak bekerja GVIIIPVIIA0 30-32 mg 22/02/2020
9 24/01/2020 Nuraeni 39 Siddo Tidak bekerja GIVPIIAI 22 mg 08/05/2020
10 28/01/2020 7311044704970003 St. Halijah 23 085299757562 Batupute Tidak bekerja GIP0A0 12 mg 12/08/2020
11 28/01/2020 7311044607960003 Rusna 23 085298958092 Batupute Lainnya GIIPIA0 8 mg
12 28/01/2020 7203146404950003 Harmawati 24 085340939250 Mangkoso Lainnya GIIPIA0 18-20 mg 27/06/2020
13 29/01/2020 7311044906830001 Ramlan 38 085392950206 Lainnya GIIPIA0 12-14 mg 01/08/2020
 Hasil Pemeriksaan (PKM) Persalinan Pemantauan Bayi 1 (0-12 bulan)
Bumil Faskes Konseling
dirujuk Rujukan Hep B Jumlah Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-1
HBsAg anak
Kode Spesimen (Y/T) TTL (Y/T) Tempat Tgl HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB HBsAg
dilahirka 3
R/NR n Tgl
12 13 14 15 16 17 18 0 20 21 22 23 24 25
ANDI19951118HB197311006 NR Y
PITA19930423HB197311006 NR Y

YULI1920915HB197311006 NR Y

FITR19880926HB197311006 NR Y
WAHI19990510HB197311006 NR Y

BAYA19800701HB197311006 NR Y
SIAH19861023HB197311006 NR Y
ASNI19761204HB197311006 NR Y

NURA19811222HB197311006 NR Y

IJAH19970407HB197311006 NR Y
USNA19960706HB197311006 NR Y
WATI19950424HB197311006 NR Y

RAML19811005HB197311006 NR Y
HOME
0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln) Ket

HBsAg Anti HBs
Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
26 27 28 29
HOME