Anda di halaman 1dari 2

Tanggal Pelayanan : 11/02/2020

Kode Kegiatan : Medik


Unit Pelayanan : Rawat Inap
Kategori Pasien : BPJS Anggota Kelas I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. YN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 165 cm

Data Diagnosis : Efusi pleura sinistra ec. ?


Data Tindakan Medis :
Data Penatalaksanaan:
● IVFD Ringer Laktat 20 tpm
● Tablet Paracetamol 4x500mg
● Tablet Ambroxol 3x30mg
● Injeksi Omeprazole /24 jam
● Injeksi Metoklopramid /12 jam

Data Ringkasan Penyakit


Anamnesis:
Os, laki-laki, 43 tahun, datang ke ruang rawat inap dari IGD RS Tk IV Pekanbaru
dengan keluhan demam sejak 3 SMRS. Pasien mengeluhkan demam naik turun dan demam
tinggi sejak tadi pagi. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien juga merasa mual, pusing, nafsu makan menurun, dan lemah. BAK dan BAB
dalam batas normal.
Os merupakan perokok aktif, sehari menghabiskan satu bungkus rokok. Pasien memiliki
riwayat alergi debu.

Pemeriksaan Fisik:
KU : tampak sakit sedang, lemah
Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 37.5C
Thorax :
inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
palpasi : gerak napas simetris, vocal fremitus melemah di ICS 8
axillaris anterior sinistra
perkusi : redup di ICS 8 axillaris anterior sinistra
auskultasi : suara napas: vesikuler +/+ melemah,
suaran tambahan: ronchi(-/-), wheezing (-/-)
Laboratorium :
Hb : 13g/dl
Leukosit : 8300
Hitung jenis : basofil 0%, eosinofil 2%, neutrofil 61%, limfosit 20%, monosit 17%
Trombosit : 206000
Hematokrit : 39%

Foto Thorax :