Anda di halaman 1dari 3

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Halmahera Tengah

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000798006804028
No. Identitas KTP : 8204086008970001

KTP IJAZAH
Nama : NAIDA J. SALEH NAIDA J. SALEH

Tempat / Tanggal Lahir : TOMARA / 20-08-1997 HALMAHERA SELATAN / 20-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani Hasanuddin Makassar

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III FARMASI


No. Ijazah / Tahun Lulus : 15042-482-DIII/2018 / 2018
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER (DINAS KESEHATAN , PUSKESMAS WEDA
TENGAH LELILEF , ASISTEN APOTEKER ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 17:53:59

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Akreditasi Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah terakreditasi oleh BANPT [ ]


Bersedia ditempatkan dalam wilayah Kabupaten Halmahera Tengah dan tidak mengajukan permohonan pindah keluar
2 [ ]
wilayah Kabupaten Halmahera Tengah sebelum masa kerja Aktif 15 (lima belas )tahun terhitung mulau tanggal di anggakat
sebagai CPNS
Bersedia membayar denda sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta Rupiah) apabila mengundurkan diri setelah diusulkan
3 [ ]
penetapan NIP CPNS.

4 Berusia minimal 18 thn dan maksimal 35 thn (pada saat pendaftaran) [ ]

5 Dokumen Pendukung Lainnya untuk Pelamar Formasi Umum [ ]


Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan tenaga
6 [ ]
kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)
Membuat permohonan untuk dapat mengikuti seleksi CPNS yang ditulis diatas kertas HVS bermaterai Rp. 6000,- dan
7 [ ]
ditujukan kepada Bupati Halmaherea Tengah cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Pemerintah Kab. Halmahera Tengah

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000798006804028
No. Identitas KTP : 8204086008970001

KTP IJAZAH
Nama : NAIDA J. SALEH NAIDA J. SALEH

Tempat / Tanggal Lahir : TOMARA / 20-08-1997 HALMAHERA SELATAN / 20-08-1997

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nani Hasanuddin Makassar

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III FARMASI


No. Ijazah / Tahun Lulus : 15042-482-DIII/2018 / 2018
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER (DINAS KESEHATAN , PUSKESMAS WEDA
TENGAH LELILEF , ASISTEN APOTEKER ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 17:53:59

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

8 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah [ ]

9 Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku dengan format pdf [ ]

10 Scan Asli Transkrip Nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Min. 2,50 [ ]

11 Sehat Jasmani dan Rohani [ ]

12 Tidak Berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik [ ]


Tidak Pernah tersangkut perkara pidana/Narkoba, dan dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
13 [ ]
yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

14 Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI [ ]


Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/ Anggota
15 [ ]
TNI/Polri tau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.

16 Warga Negara Indonesia [ ]


Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Halmahera Tengah

Nomor Registrasi 31000798006804028


Nama NAIDA J. SALEH
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER (DINAS KESEHATAN , PUSKESMAS WEDA TENGAH
LELILEF , ASISTEN APOTEKER ) [ ]