Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI PERMOHONAN TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS


PERMOHONAN TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS
Nama : __________________ Bagian : _____________

Nama : __________________ Bagian : _____________


Bersama ini mengajukan permohonan

Bersama ini mengajukan permohonan


Izin upah dibayar penuh ……… Hari

Izin upah dibayar penuh ……… Hari


Izin potong gaj i……… Hari

Izin potong gaji……… Hari


Izin potong cut i…….., sisa setelah cuti……………

Izin potong cuti…….., sisa setelah cuti……………


Cuti …………………, sisa setelah cuti ………………….

Cuti …………………, sisa setelah cuti …………………


Verifikasi SDM

Verifikasi SDM
Dari tanggal …………………………………………………. s/d ………………………………………… ( ………. Hari )

Dari tanggal …………………………………………………. s/d ………………………………………… ( ………. Hari )


Dasar tidak masuk kerja ……………………………………………………………………………………………………….

Dasar tidak masuk kerja ……………………………………………………………………………………………………….


Alamat / No Telpon yang bisa di hubungi …………………………………………………………………………….

Alamat / No Telpon yang bisa di hubungi ……………………………………………………………………………..


……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………..
Petugas pengganti :

Petugas pengganti :
1 …………………………. ………. Rengasdengklok,…………………………

1 …………………………. ………. Rengasdengklok,…………………………


2 …………………………. ………. Pemohon

2 …………………………. ………. Pemohon


3 ………………………… ……….

3 ………………………… ………..
4 ………………………… ………… (………………………………. )

4 ………………………… ………... (………………………………. )


5 ……………………….. ………….

5 ……………………….. ………….
Rengasdengklok,…………………………

Rengasdengklok,…………………………
Menyetujui / menolak Mengetahui / mengesahkan

Menyetujui / menolak Mengetahui / mengesahkan

(…………………………….) ( ………………………… ) dr Galih Putra Pratama

(…………………………….) ( ………………………… ) dr Galih Putra Pratama


PJ / Ka Inst /Kasie/kasubag Kabag/kabid Direktur RSUP

PJ / Ka Inst /Kasie/kasubag Kabag/kabid Direktur RSUP

Dasar penolakan : ……………………………………………………………………………..

Dasar penolakan : ……………………………………………………………………………..

RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI


PERMOHONAN TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS PERMOHONAN TIDAK MELAKSANAKAN TUGAS

Nama : __________________ Bagian : _____________ Nama : __________________ Bagian : _____________

Bersama ini mengajukan permohonan Bersama ini mengajukan permohonan

Izin upah dibayar penuh ……… Hari Izin upah dibayar penuh ……… Hari

Izin potong gaji……… Hari Izin potong gaji……… Hari

Izin potong cuti…….., sisa setelah cuti…………… Izin potong cuti…….., sisa setelah cuti……………

Cuti …………………, sisa setelah cuti …………………. Cuti …………………, sisa setelah cuti …………………..

Verifikasi SDM Verifikasi SDM

Dari tanggal …………………………………………………. s/d ………………………………………… ( ………. Hari ) Dari tanggal …………………………………………………. s/d ………………………………………… ( ………. Hari )

Dasar tidak masuk kerja ………………………………………………………………………………………………………. Dasar tidak masuk kerja ……………………………………………………………………………………………………….

Alamat / No Telpon yang bisa di hubungi ……………………………………………………………………………. Alamat / No Telpon yang bisa di hubungi …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Petugas pengganti : Petugas pengganti :

1 …………………………. ………. Rengasdengklok,………………………… 1 …………………………. ………. Rengasdengklok,…………………………

2 …………………………. ………. Pemohon 2 …………………………. ………. Pemohon

3 ………………………… ………. 3 ………………………… ……….

4 ………………………… ……….. (………………………………. ) 4 ………………………… ……….. (………………………………. )

5 ……………………….. ………… 5 ……………………….. …………

Rengasdengklok,………………………… Rengasdengklok,…………………………

Menyetujui / menolak Mengetahui / mengesahkan Menyetujui / menolak Mengetahui / mengesahkan

(…………………………….) ( ………………………… ) dr Galih Putra Pratama (…………………………….) ( ………………………… ) dr Galih Putra Pratama

PJ / Ka Inst /Kasie/kasubag Kabag/kabid Direktur RSUP PJ / Ka Inst /Kasie/kasubag Kabag/kabid Direktur RSUP

Dasar penolakan : …………………………………………………………………………….. Dasar penolakan : ……………………………………………………………………………..