YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JalanBeliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK

NamaMahasiswa : Etri Indah Wulandari

NIM : 2016.c.08a.0790
RuangPraktek : IBS (Instalasi Bedah Sentral)
Tanggal Praktek : 9 Desemberber-14 Desember
Tanggal& Jam Pengkajian :10 Desember, 13:00 WIB

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.D
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Islam
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Muara Untu
Tgl MRS : 8 Desember 2019
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. KeluhanUtama /Alasan di Operasi :
P: Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang, Q: nyeri yang dirasakan pasien nyut-
nyutan, R: lokasi nyeri dirasakan di pinggang, S: skala nyeri 3, T: nyeri yang dirasakan
hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu.

2. RiwayatPenyakitSekarang :
Keluarga pasin mengatakan Tn.D sering merasakan sakit pada bagian pinggang, lalu pasien
dibawa kluarganya ke Puskesmas terdekat di Murung Raya untuk diperiksa. Lalu Tn.D
diberi rujukan ke Rumah Sakit Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk diperiksa lebih
lanjut. Di Rumah Sakit Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Tn.D dianjurkan untuk rawat inap
di ruang Dahlia sementara dijadwalkan untuk operasi. Dan pada tanggal 10 Desember 2019
pasien dilakukan operasi dengan tindakan Extented Pyelolithomy
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sbelumnya dan tidak
pernah melakukan operasi.
4. RiwayatPenyakitKeluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit turunan dan menular seperti
Asma, Hipertensi, DM, dsb.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien (Tn. D)
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah
: Meninggal

b. PEMERIKASAAN FISIK
1. KeadaanUmum :
Pre Operatif
Pasien tampak tegang, kesadaran Compos Menthis, pasien berbaring dengan posisi
suspinasi, terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kanan.

Intra Operatif
Pasien dalam keadaan Coma, terpasang infus dua jalur kiri dan kanan, pasien tepasang
kateter, pasien berbaring dengan posisi miring kanan. Tindakan operasi yaitu Extented
Pyelolithomy dengan bentuk pembedahan

Post Operatif
Pasien dengan kesadaran Stupor,pasien masih terpasang kateter, pasien masih terpasang
infus dua jalur.
2. Tanda-tandaVital :
Pre Operatif
a. Suhu/T : 36,7 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 112 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 20 x/mnt
d. TekananDarah/BP : 150/90 mm Hg

Intra Operatif
a. Suhu/T : 36,30C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 102 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 22 x/mnt
d. TekananDarah/BP : 142/91mm Hg

Post Operatif
a. Suhu/T : 36,7 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 112 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 20 x/mnt
d. TekananDarah/BP : 165/95mm Hg

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Pre Operatif: Hasil Pemeriksaan Laboratorium 25 November 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Trombosit 287.000 150.000/400.000/mm3
2 Monosit 6 1-5
7 Hemoglobin 15,4 L: 13,5-18,0 g%
P: 11,5-16,0 g%
8 Leukosit 5.150 4.500-11.000
9 Eritrosit 5,7 4-6 Juta/mm3

4. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pre Operatif:

N Nama obat Rute Dosi Indikasi

o s
1 Inf.RL IV 20 Untuk resusitasi cairan dan terapi
tpm
cairan rumatan,misalnya pasien
syok,luka bakar, gangguan
 keseimbangan elektrolit.
2 Inj. IV 1x30 Untuk membantu mengurangi
keterolac g
bengkak,nyeri,atau demam
3 Inj. IV 3x1 Untuk mengatasi peradangan,reaksi
Dexametaso g
alergi,dan penyakit autoimun
n
4 Propofol Untuk pembiusan
5 Belnium Untuk pelemas otot
6 Asam Untuk menghentikan perdarahan
Tranexsamat

Post Operatif:

1 Inj. Tramadol IV 3x10 mg Untuk pengobatan nyeri akut

dan kronik yang berat,
termasuk nyeri pasca
pembedahan, nyeri akibat
tindakan diagnostik.

PalangkaRaya, 10 Desember 2019

Mahasiswa

Etri Indah Wulandari

 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Pre Operatif : Nefrolitiasis Ansietas

Ds: pembedahan
- Klien mengatakan merasa
nefrolithotomi
cemas dengan kondisinya
saat ini (penyakitnya) tidak adekuat inormasi
- Klien mengatakan cemas
saat mau operasi kurangnya pengetahuan

Do: Cemas
- Klien tampak cemas
- Klien tampak gelisah
- Klien bertanya-tanya dengan
kondisinya saat ini
- Pendidikan terakhir klien
adalah SMA
Intra Operatif : Proses Pembedahan Risiko Perdarahan
Ds: -
Do: nefrolithotomi
- Klien dalam keadaan tidak
sadar karena pengaruh luka sayatan
anastesi
- Terpasang infus RL 20 tpm
Risiko Perdarahan
di tangan sebelah kanan
- Klien berbaring dengan
posisi miring kanan
- Klin mengalami
pembedahan di bagian
pinggang
- TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 112x/mnt
S : 36.6 C
R : 20x/mnt
Post Operatif: Nyeri
Ds: Proses Pembedahan
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian pinggang, nefrolithotomi
nyeri yang dirasakan pasien
nyut-nyutan, lokasi nyeri luka sayatan
dirasakan di pinggang,
skala nyeri 3, nyeri yang sel rusak
dirasakan hilang timbul
dengan durasi yang tidak
mediator bradikinin cerotamin
menentuyang tidak menentu
Do: stimulasi reseptor
- Terdapat jahitan post
operasi Nyeri
- Wajah pasien tampak
meringis saat nyeri datang
- TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 112x/mnt
S : 36,6 C
R : 20x/mnt
 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien :Tn.D

RuangRawat :IBS

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Pre Operatif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi keadaan 1. Mengetahui keadaan umum pasien
selama 1 x 1 jam diharapkan kecemasan umum pasien 2. Mengetahui adanya peningkatan/penurunan tanda-tanda
Ansietas Berhubungan
pasien berkurang dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
Dengan Kurang
Pengetahuan 1. Klien tampak tenang vital pasien ( tekanan 3. Mengurangi rasa cemas pasien dengan memberikan
2. Klien mengatakan cemasnya darah, nadi, pernafasan informasi terkait tidanakan yang akan dilakukan
berkurang dan suhu) 4. Agar pasien tahu cara untuk mengontrol cemasnya
3. Klien mengatakan siap untuk 3. Jelaskan prosdur dan
dioperasi lamanya prosedur
4. Ajarkan dan anjurkan
pasien untuk relaksasi
 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien :Tn.D
RuangRawat :IBS

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Intra Operatif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor perdarahan 1. Mengetahui banyaknya perdarahan
Risiko Perdarahan selama 1 x 1 jam diharapkan tidak terjadi pada daerah yang 2. Mengetahui keadaan umum pasien selama proses
Berhubungan Dengan perdarahan atau berkurang dengan kriteria dilakukan pembedahan pembedahan
Poses Pembedahan hasil: 2. Monitor tanda-tanda
1. Tidak terjadi perdarahan yaang vital pasien
berlebih
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn.D

RuangRawat :IBS

DiagnosaKeperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

Post Operatif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda-tanda nyeri 1. Untuk menentukan tindakan menghilangkan nyeri

Nyeri Berhubungan selama 1 x 1 jam diharapkan nyeri pada pasien 2. Membantu pasien mengurangi nyeri

Dengan Kontraksi Ureteral. hilang/berkurang dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan teknik 3. Mengurangi cemas pasien
1. Pasien tampak nyaman dan rileks relaksasi pada pasien 4. Membantu mempercepat proses penyembuhan pasien
2. Pasien kurang mengeluh nyeri 3. Beri informasi untuk
3. Pasien mampu beraktivitas secara mengurangi nyeri
maksimal 4. Kolaborasi dalam
memberikan terapi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 10/12/2019 1. Mengidentifikasi keadaan umum pasien S : Pasien mengatakan masih merasa khawatir
Pukul 08:00 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien ( tekanan O : - Pasien tampak cemas
darah, nadi, pernafasan dan suhu) - Jenis operasi eksisi tumor
3. Menjelaskan prosdur dan lamanya prosedur - Pasien tampak tegang
4. Mengajarkan pasien untuk relaksasi A : Masalah ansietas pada Tn.D belum teratasi
P : Hentikan Intervensi (proses pembedahan
dilaksanakan)
Etri Indah W
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Intra Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 10/12/2019 1. Memonitor perdarahan pada daerah yang S : -
Pukul 08:30 WIB dilakukan pembedahan O : - Terpasang infus RL 20 tpm
2. Memonitor tanda-tanda vital pasien - Proses pembedahan dilakukan
- TTV:
TD: 150/90 mmHg
N : 112x/mnt
S: 36,6 C
Etri Indah W
R :20x/mnt
A : Masalah risiko perdarahan pada Tn.D teratasi
P : Hentikan Intervensi (proses pembedahan
dilaksanakan)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Post Operatif
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 10/12/2019 1. Mengkaji tanda-tanda nyeri pada pasien S : pasien mengatakan nyeri pada bagian belakang kepala
Pukul 10:00 WIB 2. Mengajarkan teknik relaksasi pada pasien O : - Skala nyeri 3
3. Memberi informasi untuk mengurangi - Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
nyeri A : Masalah nyeri pada Tn.D belum teratasi
4. Berkolaborasi dalam memberikan terapi P : Hentikan Intervensi

Etri IndahW