PT GEMA GRAHA SARANA, Tbk.

Form No : P15-SHE-L01/Rev=1
PT LAMINATECH KREASI SARANA LEMBAR ORIENTASI
PT PRASETYA GEMA MULIA
PT VIVERE MULTI KREASI
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA

DAN LINGKUNGAN (SHE)

SHE Department

Nama : Hari/Tanggal :
Jabatan : Lokasi Kerja :
Bagian : Status Pekerja :Baru/Pindahan/Tamu/dll

Materi SHE Induction

1. Kebijakan Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lingkungan (K3L) Perusahaan

2. Identifikasi bahaya dan risiko di area kerja (HIRADC & JSA)
3. Cara pencegahan bahaya dan risiko berdasarkan hierarki pengendalian
4. Alat Pelindung Diri (APD) dan Tanggung jawab kegunaan pemakaian APD
5. Peraturan dan ketentuan umum SHE di Pabrik/ Kantor /Proyek
6. Ijin kerja/ijin keselamatan kerja (Work Permit) yang diperlukan di lokasi proyek,Pabrik ,HO,gudang (bila ada)
7. Prosedur kesiagaan dan tanggap darurat
8. Lokasi dan cara pengoperasian Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
9. Pelaporan kejadian kecelakaan kerja (accident - incident reporting).
10. Bekerja di ketinggian dengan aman
11. Aturan kerja aman kelistrikan dan hand tools dengan atau pun tanpa tenaga listrik
12. Pelaksanaan Program 5-R (Rapi-Rawat-Rajin-Resik-Ringkas)

13 Pelaksanaan Instruksi Kerja Aman (IKA) secara umum

14 Tata tertib keamanan perusahaan (security)

15 Keselamatan sesudah jam kerja (Off The Job Safety).

16 Praktek kerja aman saat angkat-angkut (manual lifting)

Pemberi Orientasi : Penerima Orientasi :

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Catatan :
Pekerja diatas telah menerima induksi, pengarahan dan mengerti tentang pelaksanaan kerja secara aman dan nyaman
Adapun materi/topik SHE disesuaikan dengan karakteristik area dan kebutuhan pekerja/tamu tersebut

Tanggal Efektif: 19 April 2011

 Form No. P23-SHE-L02/Rev=1
PT GEMA GRAHA SARANA Tbk
PT LAMINATECH KREASI SARANA IJIN KERJA
PT PRASETYA GEMA MULIA
PT VIVERE MULTI KREASI (WORK PERMIT)

SHE DEPARTMENT
A. JENIS IJIN KERJA

Ijin Kerja Panas Ijin Kerja di Ruang Tertutup Ijin Kerja di Ketingian

Ijin Kerja Listrik Ijin Kerja Pengalian Lain-lain (jelaskan)

B. INFORMASI UMUM

Tanggal Pengerjaan :
Waktu Pengerjaan :
Pemohon Ijin :
Kontraktor/Subcontractor :
Nama Pekerja :
Pengawas :
Lokasi Kerja :
Deskripsi Kerja :

C. INFORMASI KHUSUS

I. Peralatan/ Perlengkapan Keselamatan/ Proteksi Kebakaran Yang Harus Ada

Safety Helmet Sarung Tangan Breathing Aparatus

Safety Glasses/Goggle Safety Shoes APAR

Masker Safety Harness Safety Sign (termasuk LOTO)

Ear Plug Face Shield Police Line

Apron Lain lain ....

II. Tindakan Pencegahan

a. Peralatan dan perlengkapan kerja dan keselamatan dalam kondisi baik

b. Bahaya mekanis / listrik / gas telah terlindungi dengan baik / telah dimatikan

c. Lantai bersih dari bahan mudah terbakar dan debu

d. Ventilasi cukup saat dilakukan pekerjaan pemotongan / pengelasan di ruang tertutup

e. Area kerja dibersihkan dari sumber-sumber berbahaya

f. Terpasang tanda LOTO sebelum pengerjaan

g. Pencahayaan cukup untuk pekerjaan di ruang tertutup

h. Ada pembatasan area terhadap aktivitas lain / orang yang lalu lalang

I. Ada persiapan tanggap darurat untuk kecelakaan atau kondisi darurat lainnya (P3K, First Aider, APAR, Ambulance dll)

III. Tindakan Khusus Jika Diperlukan

Dilakukan pengujian kualitas udara dan gas-gas berbahaya di ruangan tertutup
a. % Oksigen (batas 19,5% -23,5%) %
b. % Karbon Monoksida (< 25 ppm) %
c. Gas lain (sebutkan) %

D. PERSETUJUAN PRA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap persiapan pekerjaan yang akan dilakukan secara bersama, dan pekerjaan:

Boleh Dilakukan Tidak Boleh Dilakukan Ditunda Dilakukan

Telah dilakukan pemeriksaan ulang (jika ijin belum diberikan pada ijin pertama)

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

E. PEMERIKSAAN PASCA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan setelah selesai melakukan pekerjaan dan dinyatakan area kerja aman dan tidak ada
sisa-sisa sumber api/ bahaya yang dapat timbul akibat dari pekerjaan.

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

Tanggal Efektif: 19 April 2011

Page 2
 Sheet4
Form No. P23-SHE-L02/Rev=0
PT GEMA GRAHA SARANA Tbk
PT LAMINATECH KREASI SARANA IJIN KERJA
PT PRASETYA GEMA MULIA
PT VIVERE MULTI KREASI (WORK PERMIT)

SHE DEPARTMENT
A. JENIS IJIN KERJA

Ijin Kerja Panas Ijin Kerja di Ruang Tertutup Ijin Kerja di Ketingian

Ijin Kerja Listrik Ijin Kerja Pengalian Lain-lain (jelaskan)

B. INFORMASI UMU

Tanggal Pengerjaan :
Waktu Pengerjaan :
Pemohon Ijin :
Kontraktor :
Nama Pekerja :
Pengawas :
Lokasi Kerja :
Deskripsi Kerja :

C. INFORMASI KHUSUS

I. Peralatan/ Perlengkapan Keselamatan/ Proteksi Kebakaran Yang Harus Ada

II. Tindakan Pencegahan

III. Tindakan Khusus Jika Diperlukan

Dilakukan pengujian kualitas udara dan gas-gas berbahaya di ruangan tertutup
a. % Oksigen (batas 19,5% -23,5%) %
b. % Karbon Monoksida (< 25 ppm) %
c. Gas lain (sebutkan) %

D. PERSETUJUAN PRA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap persiapan pekerjaan yang akan dilakukan secara bersama, dan pekerjaan:

Boleh Dilakukan Tidak Boleh Dilakukan Ditunda Dilakukan

Telah dilakukan pemeriksaan ulang (jika ijin belum diberikan pada ijin pertama)

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

Page 3
 Sheet4
E. PEMERIKSAAN PASCA PEKERJAAN

Telah dilakukan pemeriksaan setelah selesai melakukan pekerjaan dan dinyatakan area kerja aman dan tidak ada
sisa-sisa sumber api/ bahaya yang dapat timbul akibat dari pekerjaan.

Pemohon Ijin Tim Proyek/ Spv SHE Officer

Page 4
Sheet4

Page 5
Sheet4

Page 6