V PT GEMA GRAHA SARANA, Tbk.

Form No : P23-SHE-L03/Rev=0
PT LAMINATECH KREASI SARANA
PT PRASETYA GEMA MULIA
PT VIVERE MULTI KREASI
STANDAR DAN CHECKLIST ISI KOTAK P3K

SHE DEPARTMENT

No. Kotak/Tas P3K : Periode Pemeriksaan:

Kategori Isi Kotak : Kotak A
Lokasi : Penanggung Jawab:

Jumlah Tanggal Periksa Pemakaian

No Isi Kotak P3K
Standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tanggal Nama Deskripsi Pemakaian
1 Kasa Steril Terbungkus 20
2 Perban (lebar 5 cm) 2
3 Perban (lebar 10 cm) 2
4 Plester (lebar 1,25 cm) 2
5 Plester cepat 10
6 Kapas (25 gr) 1
7 Kain segitiga/mittela 2
8 Gunting 1
9
Peniti 12
10 Sarung tangan sekali pakai 2
11 Masker 2
12 Lampu Senter 1
13 pinset 1
14 Gelas cuci mata 1
15 kantong plastik bersih 1
16 Aquades (100 mL) 1
17 Betadine (60 mL) 1
18 Alkohol 70% 1

19 buku panduan P3K di 1

tempat kerja

20 buku catatan 1
(daftar isi Kotak)

Note:
1. Kolom tanggal pemeriksaan di isi sesuai dengan isi Kotak P3K yang aktual (Saat pemeriksaan dilakukan)
2. Tanggal Pemakaian di isi apabila ada pemakaian isi kotak P3K
3. Kolom Nama adalah orang yang menggunakan atau memakai isi Kotak P3K
4. Kolom Deskripsi pemakaian adalah gambaran terjadinya P3K
5. Kategori kotak A untuk jumlah pekerja < 25, Kotak B untuk jumlah pekerja 26-50, Kotak C untuk jumlah pekerja 51-100
6. isi kolom jumlah standar mengikuti prosedur 23 pada halaman 12.