BADAN MUSYAWARAH

PENDIDIKAN TINGGI TEKNIK SIPIL SELURUH INDONESIA (BMPTTSSI)

Board of Indonesian Civil Engineering Higher Education Communication (BICEHEC)
Sekretariat : Jurusan Teknik Sipil, Fakultas Teknik Universitas Udayana
Alamat : Jl. Kampus Universitas Udayana, Bukit Jimbaran, Badung - Denpasar 80361.
Telp./Fax: 0361-703385 ; website: http://www.bmpttssi.org/index.php ; e-mail : bmpttssi_pusat@yahoo.com

FORMULIR KEANGGOTAAN

1. DATA PERGURUAN TINGGI

Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Nama Prodi (yg dicantumkan pd sertifikat) : ………………………………………………………….
Alamat Prodi : ………………………………………………………….
No. Telp/Fax Prodi : ………………………………………………………….
Email Prodi (untuk korespondensi) : ………………………………………………………….
Akreditasi Prodi : ………………………………………………………….

2. DATA KEANGGOTAAN
No keanggotaan saat ini : ………………………………… Komda : ...………….
Berlaku dari - sampai : ………………………………………………………….
Iuran wajib dan sumbangan untuk thn : ………………………………………………………….

Akreditasi Iuran (Rp) Catatan

A Untuk kemudahan pendataan,
B keanggotaan BMPTTSSI
C/ belum terakreditasi berlaku satu tahun dimulai
Sumbangan sukarela untuk setiap 8 Oktober.
pengembangan organisasi
Jumlah
Ket:
Iuran wajib pertahun untuk jurusan/prodi yang terakreditasi A Rp. 1.000.000,00 ; yang terakteditasi B Rp.
750.000,00 ; yang terakreditasi C/belum terakreditasi Rp. 500.000,00

3. CARA PEMBAYARAN
NO CARA PEMBAYARAN Beri Tanda Ket
Akar
1 Transfer via Bank BNI Bukti transfer diemail ke
Rekening No: 0423776506
email BMPTTSSI/maillist
a.n. Putu Ariawan (Bendahara BMPTTSSI)
2 Pembayaran langsung Bukti Kwinansi di arsip
3 Cara Lain

Catatan sekretariat: setelah membayar iuran, Sertifikat Keanggotaan akan dibuatkan. Mohon form keanggotaan yg
sudah diisi dan tanda bukti transfer iuran diemail ke: bmpttssi_pusat@yahoo.com. Softcopy sertifikat akan diemail.
Mohon berkenan untuk di print sesuai keperluan. Terimakasih.

…………………….. , ………………

Ketua Jurusan/Prodi ……………….Univ……………………….

(…………………………………………………….)