LAPORAN KASUS PROFESI FISIOTERAPI

MANAJEMEN FISIOTERAPI INTERNA PADA KONDISI VERTIGO

DENGAN GANGGUAN PERFORMA OTOT, GANGGUAN MOBILITI
VISCERAL, NYERI dan GANGGUAN ADL

OLEH :

KELOMPOK 6

Risna Yunita R024 17 2015

Muh. Syaiful R024 17 2029
Ryani Daeng Tammi H R024 27 2030
Antonia Rainata K P R024 17 2058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Profesi Fisioterapi di Klinik OZ Physio Makassar dengan judul

Manajemen Fisioterapi pada Kondisi Vertigo Dengan Gangguan Performa
Otot, Gangguan Mobiliti Visceral, Nyeri dan Gangguan ADL
Maret 2019

Mengetahui,

Clinical Educator Clinical Instructor

Melda Putri, S.Ft, Physio, M.Kes Arisandy Achmad, S.Ft

 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL....................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
BAB II KLINIS MEDIS ................................................................................................. 3
A. Definisi Vertigo ....................................................................................................... 3
B. Anatomi Klinik ........................................................................................................ 3
C. Etiologi .................................................................................................................... 11
D. Epidemiologi ........................................................................................................... 11
E. Tanda Dan Gejala .................................................................................................... 13
F. Patologi Anatomi..................................................................................................... 13
BAB II PATOKINESIOLOGI ........................................................................................ 16
A. Impairment ........................................................................................................... 16
B. Activity Limitation and Participation ................................................................... 16
C. Environmental Factors......................................................................................... 19
E. Personal Factors .................................................................................................. 20
BAB III MANAJEMEN FISIOTERAPI ........................................................................ 21
A. Anamnesis Umum Pasien .................................................................................... 21
B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS) .................................................................... 21
C. Diagnosis Fisioterapi ............................................................................................ 23
D. Problematik Fisioterapi......................................................................................... 23
E. Tujuan Fisioterapi/Plan Of Care.......................................................................... 23
F. Program dan Intervensi Fisioterapi ...................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 27

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Sistem keseimbangan merupakan sebuah sistem yang penting untuk kehidupan

manusia.Sistem keseimbangan membuat manusia mampu menyadari kedudukan
terhadap ruangan sekitar.Keseimbangan merupakan sebuah sistem yang saling
berintegrasi yaitu sistem visual, vestibular, sistem propioseptik, dan serebelar.
Gangguan pada sistem keseimbangan tersebut akan menimbulkan berbagai keluhan,
diantaranya berupa sensasi berputar yang sering disebut vertigo.Vertigo merupakan
keluhan yang sering dijumpai dalam praktek, sering digambarkan sebagai sensasi
berputar, rasa oleng, tidak stabil (giddiness, unsteadiness) dan rasa pusing
(dizziness).Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan
prevalensi sebesar 7%.Beberapa studi telah mencoba untuk menyelidiki
epidemiologi dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness.Dizziness
telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu
sebesar 20-30% dari populasi umum.Dari keempat jenis dizziness vertigomerupakan
yang palig sering yaitu sekitar 54%.Pada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih
banyak ditemukan pada wanita disbanding pria.
Etiologi dari penyakit vertigo sendiri dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor
dan penyebab. Salah satunya adalah kondisi dari organ viscera yaitu hepar terkait
metabolisme lipid, peningkatan kadar kolesterol darah (LDL) dan trigliserida
dilaporkan sebagai agen etiologi gangguan labyrin. Satu teori mengusulkan bahwa
resistensi perifer insulin dan hiperinsulinemia akan bertanggung jawab untuk
meningkatkan tingkat produksi trigliserida.1 Kolesterol dimetabolisme di hati, jika
kadar kolesterol berlebihan maka akan dapat mengganggu proses metabolisme
sehingga kolesterol tersebut menumpuk di hati dan aliran darah. Ketika terjadi
penumpukkan kolesterol pada pembuluh darah, maka akan timbul plak yang akan
menyebabkan penyumbatan oksigen dari pembuluh darah dan dapat memicu
timbulnya penyakit vertigo.
Secara fisiologis organ viscera dalam tubuh memiliki dua gerakan yaitu gerak
mobility (gerakan yang terjadi karena adanya kekuatan dari luar) dan gerak motility
(gerakan yang dihasilkan oleh organ itu sendiri). Kesehatan yang optimal merupakan
tanda harmonisasi dna sinkronisasi antar sistem organ interna yang berada dalam
kondisi stabil. Tetapi, apabila salah satu organ mengalami gangguan dan tidak dapat
bergerak mengikuti struktur tubuh maka organ tersebut akan menjadi hambatan bagi

1
 2

organ lain yang ada disekitarnya. Jean-Pierre Barral, seorang Fisioterapis dan
Osteopathy mengembangkan satu teknik pengobatan yaitu Visceral Manipulation
yang merupakan manipulasi soft tissue yang bertujuan untuk membantu
pengembalian fungsi organ interna yang lebih baik, serta memperbaiki dan
meningkatkan gerak organ interna serta jaringan ikat. Maka, penting bagi seorang
dengan kondisi vertigo diberikan teknik manipulasi organ interna oleh fisioterapis
sebagai salah satu solusi untuk dapat mengembalikan fungsi kerja hepar yang
terhambat dan mencegah terjadinya gangguan fungsi pada organ yang lainnya. 2
 3

BAB II
KLINIKAL MEDIS

A. Definisi Vertigo
Vertigo berasal dari bahasa latin “vertere” yaitu memutar.Vertigo adalah
halusinasi gerakan lingkungan sekitar yang serasa berputar mengelilingi
pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo
tidak selalu sama dengan dizziness. Vertigo termasuk ke dalam gangguan
keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyongan, dan
rasa seperti melayang.3

B. Anatomi Klinik
Fungsi keseimbangan diatur oleh beberapa organ penting di tubuh yang
input sensoriknya akan diolah di susunan saraf pusat (SSP). Fungsi ini
diperantarai beberapa reseptor, yaitu:
1. Reseptor vestibular
2. Reseptor visual
3. Reseptor somatic
Reseptor vestibular sebagai pengatur keseimbangan diatur oleh organ
aparatus vestibularis (labirin) yang berada di telinga dalam. Labirin ini
terlindung oleh tulang yang paling keras. Labirin terbagi menjadi 2 bagian,
yaitu labirin tulang dan labirin membran. Di antara labirin tulang dan labirin
membran ini terdapat suatu cairan yang disebut perilimfa sedangkan di dalam
labirin membran terdapat cairan yang disebut endolimfa. 4 Labirin berfungsi
untuk menjaga keseimbangan, mendeteksi perubahan posisi, dan gerakan
kepala. Di dalam aparatus vestibularis selain mengandung endolimfa dan
perilimfa juga mengandung sel rambut yang dapat mengalami depolarisasi
dan hiperpolarisasi tergantung arah gerakan cairan.4 Labirin terdiri dari :
1. Labirin kinetik: Tiga kanalis semisirkularis
 4

Gambar 2.1. Kanalis Semisirkularis

Kanalis semisirkularis berorientasi pada tiga bidang dalam ruang.
Pada tiap ujungnya melebar dan berhubungan dengan urtikulus, yang
disebut ampula. Di dalam ampula terdapat reseptor krista ampularis
yang terdiri dari sel-sel rambut sebagai reseptor keseimbangan dan sel
sustentakularis yang dilapisi oleh suatu substansi gelatin yang disebut
kupula sebagai penutup ampula. Sel-sel rambut terbenam dalam
kupula dan dasarnya membentuk sinap dengan ujung terminal saraf
afferen yang aksonnya membentuk nervus vestibularis. Nervus
vestibularis bersatu dengan nervus auditorius membentuk nervus
vestibulocochlear.5
Kanalis semisirkularis berfungsi untuk mendeteksi akselerasi atau
deselarasi rotasi kepala seperti ketika memulai atau berhenti berputar,
berjungkir, balik atau memutar kepala. Akselerasi dan deselarasi
menyebabkan sel rambut yang terbenam di dalam cairan endolimfa
bergerak. Pada awal pergerakan, endolimfa tertinggal dan kupula
miring ke arah berlawanan dengan gerakan kepala sehingga sel-sel
rambut menekuk. Ketika stereosilia (rambut dari sel-sel rambut)
menekuk ke arah kinosilium (rambut dari sel-sel rambut), maka terjadi
depolarisasi yang memicu pelepasan neurotransmitter dari sel-sel
rambut menuju ke saraf afferent. Dan sebaliknya jika menekuk ke
arah berlawanan akan terjadi hiperpolarisasi. Ketika pergerakan
 5

perlahan berhenti, sel-sel rambut akan kembali lurus dan kanalis

semisirkularis mendeteksi perubahan gerakan kepala.6

2. Labirin statis: Organ otolit (sakulus dan utrikulus) yang terdapat sel-
sel reseptor keseimbangan pada tiap pelebarannya.

Gambar 2.2 Organ Otolit

Organ otolit (makula atau otokonia) terdapat dalam labirin
membran di lantai utrikulus dan semivertikal di dinding sakulus.
Makula juga mengandung sel sustentakularis dan sel rambut. Bagian
atasnya ditutupi oleh membran otolit dan di dalamnya terbenam
kristal-kristal kalsium karbonat (otolit-batu telinga). Lapisan ini lebih
berat dan insersi lebih besar dari cairan di sekitarnya. Serat-serat saraf
dari sel rambut bergabung dengan serat-serat dari krista di bagian
vestibuler dari nervus vestibulokoklearis.5 Fungsi organ otolit adalah
memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap
gravitasi dan juga mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan
linier (bergerak garis lurus tanpa memandang arah).6
Utrikulus berfungsi pada pergerakan vertikal dan horizontal.
Ketika kepala miring ke arah selain vertikal, rambut akan menekuk
sesuai kemiringan karena gaya gravitasi dan akan mengalami
depolarisasi atau hiperpolarisasi sesuai kemiringannya. Contoh
pergerakan horizontal adalah saat berjalan. Pada posisi ini insersinya
 6

menjadi lebih besar dan menyebabkan membran otolit tertinggal di

belakang endolimfa dan sel rambut, sehingga menyebabkan rambut
tertekuk ke belakang. Jika pergerakan ini dilakukan secara konstan
maka lapisan gelatinosa akan kembali ke posisi semula.6
Sakulus fungsinya hampir sama dengan utrikulus namun berespon
secara selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal,
misalnya: bangun dari tempat tidur, lompat atau naik escalator.6
Krista dan makula dipersarafi oleh nervus vestibularis yang badan
selnya terletak di ganglion vestibularis. Serat saraf kanalis
semisirkularis berada pada bagian superior dan medial nukleus
vestibularis dan sebagian mengatur pergerakan bola mata. Serat dari
utrikulus dan sakulus berakhir di nukleus descendens menuju ke
serebelum dan formasio retikularis. Nervus vestibularis juga menuju
ke thalamus dan korteks somatosensorik.5

A. Anatomi Hepar
Hepar merupakan organ terbesar dalam rongga perut, hepar terletak
pada bagian superior dari rongga perut. Terletak pada regio hipokondrium
kanan, epigastrium dan terkadang bisa mencapai regio hipokondrium kiri.
Hepar pada orang dewasa memiliki berat sekitar 2% dari berat badan.
Hepar dibagi menjadi 4 lobus, yaitu lobus dextra, lobus caudatus, lobus
sinistra dan quadratus. Memiliki lapisan jaringan ikat tipis yang disebut
kapsula Glisson, dan pada bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum.6
 7

Gambar 2.3 Gambaran makroskopik hati manusia dari anterior

Daerah tempat keluar masuk pembuluh darah pada hepar dikenal

dengan nama hilus atau porta hepatis. Pembuluh yang terdapat pada daerah
ini antara lain vena porta, arteri hepatica propia, dan terdapat duktus
hepatikus dextra dan sinistra. Vena pada hepar yang membawa darah
keluar dari hepar menuju vena cava inferior adalah vena hepatica.
Sedangkan, pembuluh darah vena porta dan arteri hepatica alirannya
menuju pada porta hepatica7.

Gambar 2.4. Lobulus hepatic

(Sumber: Gartner, 2007)

Persarafan pada hepar dibagi menjadi dua yaitu bagian parenkim dan
permukaan hepar. Pada bagian parenkim, persarafan dikelola oleh N.
Hepaticus yang berasal dari plexus hepatikus. Mendapatkan persarafan
simpatis dan parasimpatis dari N.X. sedangkan pada bagian permukaannya
mendapatkan persarafan dari nervi intercostales bawah.
Batas atas hepar bagian anterior berhubungan langsung dengan
intercostal space kelima pada sisi kanan ke intercostal keenam pada sisi
 8

kiri. Sedangkan pada sisi kiri memanjang kira-kira ke garis vertikal tubuh
pada ligamentum inguinalis kiri. Untuk bagian posterior berhubungan
langsung dengan T8-T9. Batas bawah hepar bagian anterior berhubungan
dnegan lengkungan costa terbawah kemudian naik dari kanan ke kiri
menuju ke garis tubuh, sedangkan bagian posterior berhubungan dengan
T11-T12.8

B. Histology Hepar
Bagian hepar yang disebut lobulus dipisahkan oleh jaringan ikat
dan pembuluh darah. Pembuluh darah pada hepar terdapat pada sudut-
sudut lobulus, yang akhirnya membentuk bangunan yang disebut trigonum
Kiernan atau area portal. Pada area portal dapat ditemukan cabang arteri
hepatica, cabang vena porta, dan duktus biliaris. 9

Struktur dari lobulus hepar pada potongan melintang akan terlihat

sebagai struktur yang berderet dan radier, dengan pusatnya vena sentralis,
dipisahkan oleh sebuah celah atau sinusoid hepar. Pada gambaran
mikroskopik, di sinusoid hepar terdapat sel Kupffer. Sel ini memiliki
fungsi untuk memfagosit eritrosit tua, hemoglobin dan mensekresi sitokin

Dapat ditemukan juga sel-sel hepar atau yang biasa disebut

hepatosit. Hepatosit berbentuk polyhedral dengan 6 permukaan atau
lebih, memiliki batas yang jelas, dan memiliki inti yang bulat di tengah
Sitoplasma pada hepatosit berwarna eosinofilik, hal ini
disebabkan karena hepatosit memiliki banyak mitokondria dan reticulum
endoplasma halus. Pada sitoplasma hepatosit terdapat lisosom,
peroksisom, butir glikogen dan dapat pula ditemukan tetesan lemak yang
akan muncul setelah puasa atau setelah makan makanan berlemak.

Bagian fungsional dari hepar disebut sebagai lobulus portal, yang

terdiri dari 3 lobulus klasik (unit terkecil hepar atau lobulus hepar) dan
ditengahnya terdapat duktus interlobularis. Pada hepar terdapat unit
fungsional terkecil yang disebut asinus hepar. Asinus hepar adalah bagian
dari hepar yang terletak diantara vena sentralis. Asinus hepar memiliki
cabang terminal arteri hepatica, vena porta dan system duktuli biliaris.9
 9

C. Fisiologi Hepar
Menurut Guyton & Hall (2008), hati mempunyai beberapa fungsi yaitu:

a. Metabolisme karbohidrat
Fungsi hati dalam metabolisme karbohidrat adalah menyimpan glikogen
dalam jumlah besar, mengkonversi galaktosa dan fruktosa menjadi
glukosa, glukoneogenesis, dan membentuk banyak senyawa kimia yang
penting dari hasil perantara metabolism karbohidrat.

b. Metabolisme lemak
Fungsi hati yang berkaitan dengan metabolisme lemak, antara lain:
mengoksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang
lain, membentuk sebagian besar kolesterol, fosfolipid dan lipoprotein,
membentuk lemak dari protein dan karbohidrat.

c. Metabolisme protein
Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah deaminasi asam amino,
pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh,
pembentukan protein plasma, dan interkonversi beragam asam amino dan
membentuk senyawa lain dari asam amino.

d. Lain-lain
Fungsi hati yang lain diantaranya hati merupakan tempat
penyimpanan vitamin, hati sebagai tempat menyimpan besi dalam
bentuk feritin, hati membentuk zat-zat yang digunakan untuk
koagulasi darah dalam jumlah banyak dan hati mengeluarkan atau
mengekskresikan obat-obatan, hormon dan zat lain.

D. Movement Physiology
Organ hepar memiliki pergerakan secara motility dan mobility.
Motility hepar mengikuti arah dan aksis dari gerakan mobilitynya.
Sedangkan gerakan Mobility hepar secara pasif mengikuti gerakan dari
diafragma. Dimana terdiri dari tiga bidang yaitu2,8:
1. Bidang Frontal
 10

Gerakan diafragma selama inhalasi adalah dari superior ke inferior dan

posterior ke anterior. Tendon sentral diafragma sedikit ke bawah dari
bagian lateral. Hepar mengikuti gerakan diafragma: dengan kata lain
selama inhalasi (fase awal) hepar akan turun secara keseluruhan. Pada
fase gerak selanjutnya, lobus kanan hepar akan turun lebih jauh dari
lobus kiri (karena tension dari tendon sentral). Oleh karena itu hepar
membuat sidebending kanan di sekitar sumbu antero-posterior yang
berjalan melalui ligamen triangular kiri. Gerakan tulang rusuk bagian
bawah selama inhalasi adalah ke lateral dan superior. Hepar akan
bergerak ke medial selama inhalasi. Hepar berputar berlawanan arah
jarum jam. Axis gerakan iniadalah axis sagitotransversal melewati
ligamen triangular kiri.

Gambar 2.5 Mobiliti dan Motiliti Hepar Bidang Frontal

2. Bidang Sagital
Pada akhir inhalasi, hepar berputar di bidang sagital ke anterior.
Karena itu aspek antero-inferior hepar bergerak ke inferior dan
posterior. Sumbu gerak melintang –itu berjalan di antara kedua
ligamen triangular. Sumbu ini disebut sebagai sumbu bi-triangular.
Axis frontotransversal gerakan ini melalui ligamen koroner.
 11

Gambar 2.6 Mobiliti dan Motiliti Hepar Bidang Sagital

3. Bidang Transversal
Hepar melakukan rotasi ke arah kiri dengan aksis frontosagital melalui
vena cava. Selama inhalasi, rotasi hepar yang terbatas juga terjadi:
perbatasan eksternal bergerak dari posterior ke anterior dan dari kanan
ke kiri. Gerakan selama pernafasan terjadi pada arah yang berlawanan
(Luc Peeters & Grégoire Lason, 2013).

Gambar 2.7 Mobiliti dan Motiliti Hepar Bidang Transversal

C. Etiologi
Menurut Mohammad Maqbool, terdapat beberapa penyabab vertigo.
11
Penyebab vertigo terdiri dari:
1. Vascular : Penyebab vertigo dari gangguan vaskular terdiri atas
insufisiensi vertebrobasiler, stroke, migrain, hipotensi, anemia,
hipoglikemia, dan penyakit meniere. Kelainan vaskular dapat
ditandai seperti anemia. Anemia merupakan kondisi karena
kurangnya eritrosit atau kurangnya hemoglobin itu sendiri. Salah satu
pemeriksaan darah rutin untuk membuktikan bahwa seseorang
 12

mengalami anemia adalah dengan mengetahui kadar hemoglobin.

Apabila seseorang mengalami anemia, maka jumlah hemoglobin akan
berkurang sehingga jumlah oksigen yang dibawa oleh sel darah merah
sedikit. Akibatnya, oksigen yang dibawa kepada jaringan organ sekitar
akan berkurang sehingga mengalami hipoksia. Adanya hipoksia pada
organ keseimbangan menyebabkan terjadinya gangguan
keseimbangan sehingga terjadi serangan vertigo.
2. Epilepsy

3. Receiving any treatment : Beberapa obat-obatan seperti antibiotik,

obat jantung, antihipertensi, obat sedatif, dan aspirin dapat
menyebabkan gangguan vertigo
4. Gangguan Metabolisme
5. Tumor or Trauma or Tyroid

1) Tumor : Adanya tumor seperti neuroma, glioma, dan tumor

intraventrikular dapat menyebabkan gangguan vertigo
2) Trauma : Adanya trauma pada daerah tulang temporal dan
trauma servikal dapat menyebabkan gejala vertigo
D. Epidemiologi
Penelitian Jusuf dkk11 mendapatkan usia penderita vertigo paling banyak
pada kelompok umur 40-49 tahun (23.4%) dan 50-59 tahun (22.4%).
12
Penelitian Amroisa dkk mendapatkan usia terbanyak antara 51-60 tahun
(29.31%) Didapatkan rerata usia penderita vertigo pada usia 61 tahun .
Proporsi jenis kelamin perempuan lebih besar dibandingkan laki-laki yaitu
14
66.3% . Hal ini sesuai dengan penelitian Muzayyin dkk yang mendapatkan
kasus vertigo terjadi pada 67.6% perempuan. Penelitian Amroisa12
mendapatkan 53.45% vertigo terjadi pada perempuan. Penelitian Guilemany
13
mendapatkan 61.4% vertigo pada perempuan. Jenis kelamin perempuan
berhubungan dengan vertigo vestibuler dalam analisis univariat dan
multivariat. Rasio perempuan dan laki-laki yang mengalami vertigo adalah
1,5:1 15 Vertigo sentral berbeda insidensinya pada laki-laki dan perempuan
tergantung penyebabnya. Múltiple sclerosis dua kali lebih sering pada
perempuan (. Pada migren basilaris, 70% mengeluhkan vertigo. Perempuan
 13

terutama lebih cenderung pada varian ini. Migren basiler sendiri

kemungkinan meningkatkan risiko stroke menjadi dua kali lipat terutama
pada perempuan 17.
Gangguan serebrovaskuler dapat menyebabkan vertigo bila terjadi
iskemia pada labirin dan batang otak yang diperdarahi oleh sistem arteri
vertebrobasiler dengan insidensi lebih tinggi pada laki-laki, dengan rasio 2:1
18
. Frekuensi Tumor serebelum lebih sering pada laki-laki (55%) .
Gejala klinis vertigo perifer didapatkan paling banyak pada kelompok usia
40-49 tahun (25%) sedangkan gejala klinis vertigo sentral didapatkan
terbanyak pada kelompok usia 50-59 tahun (33.3%).

E. Tanda dan Gejala

Jika fungsi keseimbangan terganggu, gejala yang paling sering dirasakan
pasien yaitu :19
1. Sensasi berputar terhadap sekitar
2. Tinnitus (bunyi berdenging pada telinga)
3. Kehilangan fungsi pendengaran
4. Mual dan muntah
5. Perasaan pusing
F. Patologi Anatomi
Sistem keseimbangan pada manusia adalah suatu mekanisme yang
kompleks terdiri dari input sensorik bagian dari alat vestibular, visual,
maupun proprioseptif. Ketiganya menuju otak dan medulla spinalis,
dimodulasi dan diintegrasikan aktivitas serebrum, sistem limbik, sistem
ekstrapiramidal, dan korteks serebri dan mempersepsikan posisi tubuh dan
kepala saat berada dalam ruangan, mengontrol gerak mata dan fungsi sikap
statik dan dinamik. Adanya perubahan pada input sensorik, organ efektor
maupun mekanisme integrasi mengakibatkan persepsi vertigo, adanya
gangguan gerakan pada bola mata, dan gangguan keseimbangan. Kehilangan
pada input dari 2 atau lebih dari sistem vestibular mengakibatkan hilangnya
keseimbangan sehingga terjatuh. Karenanya, apabila seorang pasien dengan
 14

gangguan proprioseptif berat disertai sensory disequilibrium, atau disfungsi

vestibular unilateral uncompensated dan vertigo, akan jatuh bila penglihatan
20
ditutup.
Gangguan metabolisme yang umumnya terkait dengan disfungsi labirin
adalah perubahan metabolisme glukosa (diabetes, hipoglikemia reaktif, dan
hiperinsulinemia), hormon tiroid, gangguan metabolisme lipid, dan perubahan
hormon. 21
Glukosa diakui sebagai salah satu elemen utama yang bertanggung jawab
untuk menjaga aktivitas fungsional telinga bagian dalam. Labirin sangat
sensitif terhadap perubahan kecil glukosa dan plasma insulin. Adanya
reseptor insulin di kantung endolymphatic dan transporter glukosa di stria
vascularis sangat mendukung hal tersebut. Sehingga gangguan metabolisme
glukosa dianggap suatu penyebab yang paling umum dari gangguan
metabolisme labirin.22
Berbicara tentang metabolisme lipid, peningkatan kadar kolesterol darah
(LDL) dan trigliserida dilaporkan sebagai agen etiologi gangguan labyrin.
Satu teori mengusulkan bahwa resistensi perifer insulin dan hiperinsulinemia
akan bertanggung jawab untuk meningkatkan tingkat produksi trigliserida. 21
Kolesterol dimetabolisme di hati, jika kadar kolesterol berlebihan maka
akan dapat mengganggu proses metabolisme sehingga kolesterol tersebut
menumpuk di hati. Kolesterol yang masuk ke dalam hati tidak dapat diangkut
seluruhnya oleh lipoprotein menuju ke hati dari aliran darah diseluruh tubuh.
Apabila keadaan ini dibiarkan untuk waktu yang cukup lama, maka kolesterol
berlebih tersebut akan menempel di dinding pembuluh darah dan
menimbulkan plak kolesterol. Akibatnya, dinding pembuluh darah yang
semula elastis (mudah berkerut dan mudah melebar) akan menjadi tidak

elastis lagi. 22
Ada beberapa mekanisme yang dapat menjelaskan hubungan antara
vertigo dan hiperlipidemia: Arteri vestibular anterior adalah arteri yang
memiliki ujung kecil dan kurang akan pasokan darah ; ini menjadikan bagian
superior labirin vestibular rentan terhadap iskemia. hiperkolesterolemia
secara reversibel menyebabkan disfungsi endothel yang mengganggu sintesis
 15

yang dimediasi L-arginin sehingga faktor relaksasi yang dihasilkan dari

endotel menurun , yang merupakan modulator aliran penting yang melindungi
jaringan vital dari iskemia vasospastik.. Hyperlipidemia secara reversibel
meningkatkan kekakuan sel darah merah dan viskositas darah. Semua faktor
ini dapat mengganggu aliran pada arteri kecil, sehingga menyebabkan
vertigo.23
 16

BAB III
PATOKINESIOLOGI

A. Impairment
1. Muscle Perform: Spasme otot biasanya dapat disebabkan oleh kontraksi otot yang
berlebihan, rangsang berulang yang diberikan sebelum masa relaksasi akan
menghasilkan peningkatan terhadap elemen kontraktil, dan spasme kemungkinan
disebabkan oleh tidak tercukupinya aliran darah menuju otot. Misalnya, mereka
bisa terjadi setelah makan, ketika aliran darah terutama yang menuju saluran
pencernaan lebih banyak dibandingkan yang menuju otot. Kadar elektrolit yang
rendah pada darah, seperti potassium, bisa juga menyebabkan spasme. Kadar
potassium yang rendah bisa dihasilkan dari penggunaan beberapa diuretik atau
dari dehidrasi.
Pada organ viscera hepar persarafan simpatis hepar berasal dari segmen T7-
T10. Pada umumnya, hal yang sama berlaku pada persarafan kapsul hepar:
pemrosesan segmental aliran stimulus aferen menyebabkan hipertonisitas pada
otot segmental, yang dalam hal ini mengacu pada bagian otot perut, otot
interkostal, dan otot punggung autoktonik. Pada pasien yang mengalamimasalah
penyumbatan berulang pada vertebra atau costa yang sama - dalam kasus hati,
segmen T7-T10 diharapkan berhati-hati memeriksa organ yang terkait dengan
segmen ini.8 Timbulnya penurunan muscle perform pada pasien biasnya
dikarenakan suplai darah yang berkurang, hal ini dapat memicu terjadinya
tightness pada otot yang bersangkutan apabila tidak ditangani beberapa saat
kemudian.
2. Nyeri :Nyeri adalah pengalaman sensorik danemosional yang tidak
menyenangkan akibatkerusakan jaringan, baik aktual maupun potensialatau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakantersebut. Nyeri adalah suatu pengalaman
sensorikyang multidimensional. Fenomena ini dapat berbedadalam intensitas
(ringan,sedang, berat), kualitas(tumpul, seperti terbakar, tajam), durasi
(transien,intermiten,persisten), dan penyebaran (superfisialatau dalam, terlokalisir
atau difus).
Meskipun nyeri adalah suatu sensasi, nyeri memiliki komponenkognitif
dan emosional, yang digambarkan dalamsuatu bentuk penderitaan. Nyeri juga
25
berkaitandengan reflex menghindar dan perubahan outputotonom Vertigo
sendiri merupakan perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau
 17

seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya

disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo bisa berlangsung
hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari.
Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi rasa pusing dan
nyeri pada kepala bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama
sekali .
Dalam keadaan normal, informasi untuk alat keseimbangan tubuh
ditangkap oleh tiga jenis reseptor, yaitu reseptor vestibuler, visual dan
propriosertik. Rangsangan mekanis dan cahaya yang diterima reseptor ini diubah
menjadi impuls saraf dan dihantarkan melalui saraf afferent yang sesuai menuju
ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh yang terdapat di otak.Impuls ini akan
dibandingkan antara impuls kanan dan kiri, yaitu impuls yang berasal dari
reseptor visual dengan proprioseptik dan reseptor vestibuler secara timbal balik.
Pengolahan impuls terjadi secara reflektoris melalui proses normal yang
menghasilkan penyesuaian antara otot-otot penyangga tubuh dengan otot-otot
penggerak bola mata sehingga tubuh dan kepala tetap tegak dan dapat berjalan
lurus. Selain itu, objek visual dapat dilihat dengan jelas walaupun sedang berjalan
cepat atau berlari.Vertigo terjadi akibat ketidakcocokan impuls sensorik yang
berasal dari resepptor-reseptor keseimbangan.Ketidakcocokan menimbulkan
kebingungan di pusat saraf, sehingga timbul respons seperti nistagmus, ataksia,
rasa melayang atau rasa berputar.25
3. Vaskularisasi : Kolesterol merupakan senyawa lemak kompleks yang dihasilkan
oleh tubuh untuk bermacam-macam fungsi, antara lain kolesterol yang terdapat di
bagian luar dari sel-sel saraf dan berfungsi untuk membantu menghantarkan
konduksi dan transmisi tanda-tanda elektrik (electric signals). Tanpa adanya
kolesterol, sel-sel saraf tidak dapat menjalankan fungsinya dengan baik sehingga
koordinasi gerak tubuh seseorang maupun kemampuannya untuk berbicara
terganggu. Beberapa fungsi kolesterol yang tak kalah pentingnya antara lain
memproduksi empedu, hormon steroid, dan vitamin D. Karena fungsi kolesterol
demikian penting, tubuh membuatnya sendiri di dalam hati (liver)26.
Kolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat menyebabkan penebalan
dinding pembuluh darah arteri, sehingga lumen dari pembuluh derah tersebut
menyempit dan proses ini disebut aterosklerosis. Bila sel-sel otot arteri tertimbun
lemak maka elastisitasnya akan menghilang dan kurang dapat mengatur tekanan
darah. Aterosklerotis tidak timbul secara spontan tetapi melalui degeneratif
 18

berlangsung terus dan setelah 20-40 tahun plek yang makin besar dapat saluran
arteri dan menghambat suplai darah. Selain itu, darah dapat masuk ke dalam
dinding arteri yang mengalami penimbunan lemak sehingga bekuan darah dapat
terbentuk pada permukaan plek. Kerusakan yang ditimbulkan bergantung pada
banyaknya jaringan yang terkena oleh arteri yang terblokir tersebut.27 Bila
penyempitan dan pengerasan ini cukup berat menyebabkan suplai darah ke otak
akan semakin terhadap dan itu menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan
dan dapat beresiko tinggi terjadinya stroke.
4. Mobility Visceral : Pada organ viscera terdapat 2 jenis gerakan yakni
mobility dan motility. Gerak mobility adalah kemampuan organ interna
dalam menanggapi kekuatan dari luar (eksternal force), gerakan volunter
atau involunter seperti gerak diafragma saat respirasi, yang menciptakan
kekuatan-kekuatan eksternal yang dapat mendorong atau menarik organ
interna. Sedangkan, gerak motility adalah gerakan yang dihasilkan oleh
setiap organ interna dalam bidang gerak tranversal, sagital maupun
frontal2.
Adanya adhesi pada hepar menyebabkan fibrosa abnormal
menghambat sirkulasi yang baik, menghambat gerak dari hepar sehingga
kerja hepar dalam memetabolisme komponen nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh
menurun.Dalam hal ini, kolesterol dimetabolisme di hati, jika kadar kolesterol
berlebihan maka akan dapat mengganggu proses metabolisme sehingga kolesterol
tersebut menumpuk di hati. Kolesterol yang masuk ke dalam hati tidak dapat
diangkut seluruhnya oleh lipoprotein menuju ke hati dari aliran darah diseluruh
tubuh. Apabila keadaan ini dibiarkan untuk waktu yang cukup lama, maka
kolesterol berlebih tersebut akan menempel di dinding pembuluh darah dan
menimbulkan plak kolesterol. Akibatnya, dinding pembuluh darah yang semula
elastis (mudah berkerut dan mudah melebar) akan menjadi tidak elastis lagi.2,8
Manipulasi hepar memiliki peran ganda: untuk mengoptimalkan
aktivitas metabolismenya dan meningkatkan aliran darah, limfatik dan
produksi empedu . Hati adalah bagian penting dari sistem peredaran darah,
manipulasi eksternal dari manipulasi hepar dapat mempengaruhi peredaran
darah. Sistem Peredaran Darah akan menanggapi stimulasi tekanan dan
reseptor melalui sistem saraf, dan untuk meregangkan langsung jaringan
 19

perivaskular (yang sering kehilangan elastisitasnya ketika mengalami

masalah.2,8
5. ADL : Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang mutlak harus dipenuhi
oleh semua orang. Istirahat dan tidur yang cukup, akan membuat tubuh baru
dapat berfungsi secara optimal. Tidur adalah status perubahan kesadaran ketika
persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur
dikarakteristikkan dengan aktifitas fisik yang minimal, tingkat kesadaran yang
bervariasi, perubahan proses fisiologis tubuh, dan penurunan respon terhadap
stimulus eksternal. (Joewana) Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tidur
seseorang yaitu penyakit, lingkungan, gaya hidup, kelelahan, stress, gangguan
lain dsb.
Pada pasien ini, terdapat gangguan tidur yang pasien alami yaitu
insomnia. Pengertian insomnia mencakup banyak hal. Insomnia dapat berupa
kesulitan untuk tidur atau kesulitan untuk tetap tertidur. Seseorang terbangun dari
tidur tetapi merasa belum cukup tidurdapat disebut mengalami insomnia.
Insomnia merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan tidur atau keadaan
sering terjaga dari tidur baik secara kualitas maupun kuantitas. Insomnia bukan
berarti sama sekali seseorang tidak dapat tidur atau kurang tidur karena orang
yang menderita insomnia sering dapat tidur lebih lama dari yang mereka
perkirakan, tetapi kualitasnya kurang.28
Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik
secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada
individu dewasa.29 Insomnia primer adalah insomnia persisten, yang terjadi
selama paling sedikit satu bulan dan tidak ada sebab yang jelas. Faktor faktor
yang menyebabkan seseorang mengalami insomnia diantaranya adalah rasa nyeri,
kecemasan, ketakutan, tekanan jiwa, dan kondisi yang tidak menunjang untuk
tidur.

B. Activity Limitation & Participation

1. ADL :
a. Sleeping (pasien mengalami insomnia dan terkadang merasa nyeri saat
baru bangun dari tidur di pagi hari).
b. Praying (pasien mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas shalat
dengan berbagai gerakan dikarenakan keluhan nyeri pada lutut kiri dan
 20

kanan. Sehingga pasien hanya mampu melakukan aktivitas shalat dengan

posisi duduk).
2. IADL : Shopping (pasien mengalami keluhan nyeri dilutut dan pusing
apabila melakukan aktivitas berdiri di titik yang sama dengan waktu yang cukup
lama. Pasien biasanya mengeluhkan apabila sedang mengantri membayar
belanjaan di tempat perbelanjaan).
3. Social Limitation : -

C. Environmental Factors : -

D. Personal Factors :
1. Jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena Vertigo Sentral dibandingkan laki-
laki, dengan perbandingan 1,5 : 1.
2. Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor
resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke.
Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus
terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma
serebelum ratarata berusia 70 tahun.
 21

BAB III

MANAJEMEN FISIOTERAPI

A. Anamnesis Umum Pasien:

Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Bumi Tamalanrea Permai

B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS)

1. Chief Complaint
Ny.A berusia 65 tahun datang ke klinik Oz Physio dengan keluhan nyeri dan
pusing kepala.

2. History of Illness
a) Pasien selalu merasakan nyeri dan pusing kepala setiap bangun (dari
posisi bangun ke duduk) di pagi hari.Sakit kepala yang dirasakan di
daerah tengah dan belakang kepala. Jika sakit kepala dan pusing
muncul pasien biasanya hanya minum air putih dan mendiamkan
selama satu jam atau mengkonsumsi obat sakit kepala. Pasien juga
merasakan air liur terasa pahit. Pusing dan sakit kepala juga muncul
jika berdiri lama. Pasien memiliki riwayat vertigo sejak 5 tahun yang
lalu. Pasien merupakan vegetarian. Pasien memiliki riwayat Kolesterol
tinggi, Gula Darah tinggi, dan Kadar Asam Urat yang tinggi. Memiliki
riwayat opname setahun yang lalu akibat Gula Darah tinggi (>400).
Tidak ada riwayat hipertensi. Mual dan muntah tidak ada. BAB dan
BAK lancar. Pasien mengeluhkan kesulitan tidur di malam hari.
 22

3. Assymetric
a. Physical Assymetric
1) Gait : Dalam batas normal
2) Arm : Dalam batas normal
3) Leg : Semifleksi knee sinistra
4) Spine : a). Spasme m. rhomboid dextra dan m.subclavius bilateral
b). Thoracal kifosis
b. Psychological
1) Wajah pasien tampak cemas

4. Restrictive
a. Activity Limitation
1) Tidak bisa melakukan aktivitas membersihkan rumah, memasak
2) Tidak mampu bekerja berat karena mudah lelah dan pusing
b. Participation Limitation
1) Pasien lebih banyak menghabiskan waktu dirumah untuk beristirahat.

5. Tissue Impairment and Psychogenic Prediction

a. Musculotendinogen : spasme m. rhomboid dextra dan m.subclavius
bilateral
b. Osteoarthrogen : -
c. Neurogen : -
d. Psikogen : Kecemasan
e. Visceral : Suspek adhesive organ visceral hepar dan
gallbladder

6. Spesific Test & Measurement

Measurement
a. VAS
Hasil :4
Interpretasi : nyeri ringan
Spesific Test
 23

a. Palpasi
Hasil : Hipertonus m. Rhomboid dextra dan m.subclavius
bilateral
Interpretasi : Spasme m. Rhomboid dextra dan m.subclavius bilateral
b. Hepar Mobility Test
Hasil : (+) terbatas gerakan ke medial, antero-inferior
Interpretasi : Terjadi adhesive pada organ hepar
c. Gallbledder Mobility Test
Hasil : (+) terbatas gerakan ke medial, antero-inferior
Interpretasi : Terjadi adhesive pada organ hepar
d. Hamilton Anxiety Rating Scale
Hasil : 21
Interpretasi : Kecemasan sedang
e. IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
Hasil : 7
Interpretasi : high functional and independent

C. Diagnosis Fisioterapi
“Vertigo dengan Gangguan Performa Otot, Gangguan mobilitas visceral,
Nyeri, dan Gangguan ADL”.

D. Problematik Fisioterapi
1. Adhesive hepar dan gallbladder
2. Spasme m. rhomboid dextra dan m.subclavius bilateral
3. Nyeri kepala
4. Sulit tidur
5. Kecemasan
6. Gangguan aktivitas sehari-hari

E. Tujuan Fisioterapi/ Plan of Care

1. Mengatasi adhesive hepar dan gallbladder
 24

2. Mengurangi spasme m. rhomboid dextra subclavius bilateral

3. Mengurangi nyeri kepala dan pusing
4. Mengurangi kecemasan
5. Mengatasi gangguan tidur
6. Mengembalikan aktivitas sehari-hari

F. Program dan Intervensi Fisioterapi

No. Problematik Fisioterapi Modalitas Dosis
Fisioterapi

Gangguan Kesehatan Mental

Kecemasan Komunikasi F : 1x/hari

Terapeutik
1 I : Pasien fokus

T : Interpersonal Approach

T : selama sesi terapi

Gangguan Nyeri

2 Nyeri kepala dan pusing Manual Therapy F : 1x/hari

I : 100-200 gram, 7-8 cycle

T : Cranial Manipulation
Technique

T : ± 5 menit

3 Gangguan Fungsi Performa Otot

Muscle spasme Manual Therapy F : 1x/hari

m. rhomboid dextra dan m. I : 100 gram, 7-8 cycle

subclavius
T : Myofascial Release

T : ± 10 menit

4 Gangguan Fungsi Mobilitas Organ Visceral

Adhesive Hepar Visceral F : 1x/hari/terapi

Manipulation
 25

Technique I : 100-200 gram, 7-8 cycle

T : direct technique

T : ± 10-15 menit

Visceral F : 1x/hari/terapi
Manipulation
Technique I : 100-200 gram, 7-8 cycle

T : indurasi technique

T : ± 10-15 menit

Adhesive gallbladder Visceral F : 1x/hari/terapi

Manipulation
I : 100-200 gram, 7-8 cycle
Technique
T : direct technique

T : ± 10-15 menit

5 Gangguan Vaskularisasi

Gangguan vaskularisasi otak Manual Therapy F : 1x/hari

I : 7-8 cycle

T : Stimulasi arteri subclavia

T : ± 5 menit

Re-Examination/ Re-Evaluation

Intervensi 3x
No Problematik Parameter Interpretasi
Sebelum Setelah

Gangguan Fungsi Kesehatan Mental

1 Hamilton Adanya perbaikan

Kecemasan Anxiety 21 16 gangguan fungsi
Rating Scale kesehatan mental

Adanya penurunan
2 Gangguan Nyeri VAS 4 3
nyeri
 26

Gangguan Fungsi Performa Otot

3 Spasme m. rhomboid Tenderness
Palpasi Tenderness Penurunan spasme
dextra dan m. subclavius berkurang

Gangguan Fungsi Mobilitas Organ Visceral

Ketegangan
ringan pada
Ketegangan area organ Perubahan tingkat
4 tinggi pada hepar dan ketegangan area
Adhesive hepar dan Visceral
area organ gallbladder organ hepar dan
gallbladder Mobility Test
hepar dan dan nyri gallbladder
gallbladder tekan pada menjadi lebih baik
organ
berkurang

Outcome

1. Result
Hasil pemeriksaan awal pada pasien dan hasil yang diperoleh setelah
diberikan intervensi dan re-evaluasi menunjukkan adanya perubahan yang
cukup signifikan atas problem yang dialami oleh pasien. Untuk mengetahui
result dari intervensi yang dilakukan, maka sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan ulang berkala untuk mengetahui apakah hasil yang diperkirakan
atau direncanakan telah mengalami peningkatan atau tidak berdasarkan dari
observasi atau hasil yang diperlihatkan oleh pasien.
Pada pasien Ny. A perlu melakukan tes laboratorim secara berkala
setelah diberikan intervensi fisioterapi sebagai pendukung evaluasi fisioterapis
terhadap pasien untuk menentukan modifikasi terapi ataukah discharge pada
pasien.

2. Discharge
Penghentian penanganan fisioterapi dilakukan ketika pasien menyatakan
keluhan yang dirasakan sudah tidak mengganggu aktivitas keseharian pasien.
 27

DAFTAR PUSTAKA

1. Maruska d’ Aparecida Santos., Roseli Saraiva Moreira Bittar. 2012. Vertigo and
metabolic disorders. International Tinnitus Journal. 17(1):16-20
2. Jean-Pierre Barral.2004.The Barral Institute, Visceral Manipulation: Study Guide
Sampler (VM1 and VM2),.
3. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care,
BJMP 2010;3(4):a351
4. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular
migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338
5. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 May 30th].
Available from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html
6. HA, LA Lesmana, HMS Noer. Buku ajar ilmu penyakit hati edisi pertama. Jakarta:
Jayaabadi; 2007
7. Sylvia A. Price LMW. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. edisi 6 ed.
Jakarta: EGC; 2006.
8. Hebgen, Eric U. 2011. Visceral Manipulation In Osteopathy. New York: Thieme
9. Sudoyo SB, Alwi I , Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1
edisi V: Jakarta: interna publishing; 2009)
10. Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran. edisi 11 ed. Jakarta: EGC; 2008
11. Jusuf, M.I., Sutarni, S., & Was’an, M., 2008. Hubungan gejala klinis dengan hasil
pemeriksaan Brainstem Evoked Response Auditory pada pasien vertigo, Tesis,
Bagian I.P.Saraf, FK UGM, Yogyakarta

12. Amroisa, N., Wibowo, S., Sutarni, S., & Asmedi, A., 2004. Profil Abnormalitas
BERA pada pasien vertigo di RS Dr Sardjito Yogyakarta, Makalah penelitian,
Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM, Yogyakarta
13. Guilemany, J.M., Martinez, P., Prades, E., Sanudo, I., Espana R., & Cuchi, A., 2004.
Clinical and epidemiological study of vertigo at an outpatient clinic, Acta
otolaryngol, 124: 49-52
14. Muzayyin, A., Sutarni, S., & Setyaningsih, I., 2007. Hasil guna pengobatan
betahistin dihidroklorid dibanding flunarisin pada vertigo perifer, Laporan
penelitian, Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM, Yogyakarta
15. Hamid, M. & Lorenzo, N., 2004, Dizziness, vertigo and imbalance, eMedicine
16. Lumbantobing, S.M., 2003. Vertigo, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta
 28

17. Nasution, D., 2002. Migren basiler, Dalam: A.A. Joesoef, & K. Kusumastuti.,
Neurootologi klinis vertigo, Airlangga University Press, Surabaya
18. Marill, K., 2004, Central vertigo, eMedicine
19. Neuhauser, H.K., Andrea R., Michael V.B., Franziska L., Maria F. Thomas L., 2008.
Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 168 (19): 2118-
2124.
20. Bahrudin, M. Neurologi Klinis. Malang : UMM Press. 20132
21. Graner, Daryl K., Murray, Robert K. 2012. Biokimia Harper Edisi 29. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta
22. Santi, Yovina. 2012. Kolesterol? Siapa Takut!Panduan Hidup Sehat Tanpa
Kolesterol. Yogyakarta: Pinang Merah Publisher
23. Hanna A. Saadah, MD.1993. Vestibular Vertigo Associated With Hyperlipidemia:
Response to Antilipidemic TherapyOklahoma City, Okla
24. Meliala, L. 2004. Nyeri Keluhan yang Terabaikan: Konsep Dahulu, Sekarang, dan
Yang Akan Datang, Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar, Fakultas Kedokteran
Universitas GadjahMada.
25. Pasiak, Taufiq Fredrik dkk.2009..Jurnal Kedokteran & Kesehatan FK UNSRAT
Manado Volume 1 Nomor 1. Diakses dalam
http://repo.unsrat.ac.id/868/1/Jurnal_Tumou_Tou.pdf pada tanggal 16 Maret 2016
pukul 14.59

26. Tejayadi, Susy. 1991, Kolesterol dan Hubungannya dengan Penyakit

Kardiovaskular, dalam Cermin Dunia Kedokteran, (Online), no. 73 hal 34-35, Pusat
Penelitian dan Pengembangan PT. Bukit Manikam Sakti, Bekasi.
27. Hull, Alison. 1996, Penyakit Jantung Hipertensi, dan Nutrisi.Terjemahan dari Heart
Disease, Hipertension, and Nutrition, oleh Dr. Wendra Ali, Bumi Aksara, Jakarta.
28. R, Salan. psikopatologi, Klasifikasi dan Etiologi Insomnia dalam Seminar Insomnia
pada Masyarakat Modern. Semarang: Laboratorium Ilmu KedokteranJiwa FK
UNDIP.1990.
29. Joewana, S. Psikopatologi Insomnia Avaliable from: http:
//www.kalbefarma.com/files/cdk/files/53_05_Psikopatologi- nsomnia.pdf/5
05_PsikopatologiInsomnia
 29

Lampiran