THT - 6 (2) Pedoman Pelayanan Unit Radiologi

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT KHUSUS THT-BEDAH KL PROKLAMASI BSD

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL
Penanggung Jawab
Puput Yuniati, AMd.Rad
Radiologi
Kepala Instalasi
dr. Vininta Fazharyasti. Sp.Rad
Radiologi
dr. Lola Yucola, Sp.THT. M.Kes Direktur

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena hanya atas perkenan-
Nya Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD
ini dapat selesai. Buku Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD ini akan digunakan dalam menjalankan kegiatan pelayanan bagi petugas yang ada di
Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD.
Diharapkan dengan adanya buku ini dapat meningkatkan pelayanan dalam hal pelayanan
Instalasi radiologi di Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD dan digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan tugas di Instalasi radiologi.
Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam dalamnya atas bantuan semua
pihak dalam menyelesaikan Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit Khusus
THT-Bedah KL Proklamasi BSD ini.
Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan dalam buku ini. Kekurangan ini secara
berkesinambungan akan terus kami perbaiki sesuai dengan tuntutan dalam pengembangan rumah sakit
ini.
Tangerang Selatan, 5 Mei 2018
Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................................................. iii
BAB I .............................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman ............................................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan ................................................................................................ 1
D. Batasan Operasional ......................................................................................................... 2
E. Landasan Hukum .............................................................................................................. 2
BAB II ............................................................................................................................................ 3
STANDAR KETENAGAAN ........................................................................................................ 3
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................................... 3
B. Distribusi Ketenagaan ....................................................................................................... 3
C. Pengaturan Jaga ................................................................................................................ 3
BAB III ........................................................................................................................................... 5
STANDAR FASILITAS ............................................................................................................... 5
A. Denah Ruang .................................................................................................................... 5
B. Standar Fasilitas ................................................................................................................ 5
BAB IV ........................................................................................................................................... 7
KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI .............................................................................. 7
A. Kebijakan Umum .............................................................................................................. 7
B. Kebijakan Khusus ............................................................................................................. 7
BAB V............................................................................................................................................. 12
TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................................................... 12
A. Tata Laksana Pendaftaran ................................................................................................. 12
B. Tata Laksana Persiapan Pemeriksaan ............................................................................... 12
C. Tata Laksana Identifikasi Pasien ...................................................................................... 13
D. Tata Laksana Pemberian Informasi Dan Edukasi ............................................................. 13
E. Tata Laksana Persetujuan Tindakan Medis ...................................................................... 14
F. Tata Laksana Pengisian Informed Consent ...................................................................... 15
G. Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan ........................................................................... 16
H. Tata Laksana Pengolahan Film ......................................................................................... 17
I. Tata Laksana Pemberian Expertise ................................................................................... 17
J. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Dalam Jam Kerja ................................................. 17
K. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Luar Jam Kerja .................................................... 18
L. Tata Laksana Penyerahan Hasil ........................................................................................ 18
M. Tata Laksana Penyimpanan Hasil ..................................................................................... 19
N. Tata Laksana Penyampaian Keluhan ................................................................................ 19
BAB VI ........................................................................................................................................... 22
KESELAMATAN PASIEN .......................................................................................................... 22
A. Pengertian ......................................................................................................................... 22
B. Tujuan ............................................................................................................................... 23
C. Standar Keselamatan Pasien ............................................................................................. 23
D. Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien ................................................ 23
E. Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien....................................................................... 24
iii
F. Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Radiologi, meliputi
27
G. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien............................................................................. 27
BAB VII.......................................................................................................................................... 31
KESELAMATAN KERJA ........................................................................................................... 31
A. Pencegahan Kecelakaan Dan Penyakit Akibat Kerja ....................................................... 31
B. Pengendalian Bahaya Di Tempat Kerja ............................................................................ 31
C. Promosi Kesehatan ........................................................................................................... 35
D. Pengobatan Dan Rehabilitasi ............................................................................................ 36
BAB VIII ........................................................................................................................................ 40
PROTEKSI RADIASI .................................................................................................................. 40
A. Peralatan Proteksi Radiasi ................................................................................................ 40
B. Prosedur Umum Proteksi Radiasi ..................................................................................... 40
BAB IX ........................................................................................................................................... 42
PENGENDALIAN MUTU ........................................................................................................... 42
A. Pengendalian Mutu Angka Kerusakan Film (Reject Analysis Program) ......................... 42
B. Pengendalian Mutu Angka Pemeriksaan Ulang ............................................................... 43
C. Pengendalian Mutu Angka Penolakan Expertise .............................................................. 43
D. Pengendalian Mutu Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil .......................................... 43
BAB X............................................................................................................................................. 44
PENUTUP ...................................................................................................................................... 44
iv
Lampiran : Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi
Nomor : 014/SK-DIR/RSPROKBSD/V/18
Tanggal : 5 Mei 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan Instalasi Radiologi merupakan pelayanan penunjang diagnostik yang perlu
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya di bidang Radiologi. Pelayanan Radiologi
merupakan pelayanan kesehatan menggunakan sinar peng-ion ataupun bahan radioaktif yang
mempunyai dua sisi yang saling berlawanan, disatu sisi bahwa Radiologi sangat berguna bagi
penegakan diagnosa dan terapi penyakit dan di sisi lainnya akan sangat berbahaya bila
penggunaannya tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di lakukan oleh tenaga yang
tidak kompeten atau bukan radiografer yang ahli di bidangnya.
Instalasi Radiologi merupakan salah satu bagian pelayanan rumah sakit yang terintegrasi
dengan pelayanan dari Instalasi lainnya, oleh sebab itu pelayanan Radiologi tidak hanya terfokus
pada tujuan pelayanan Radiologi dalam memanfaatkan radiasi tetapi juga tetap
mempertimbangkan dan memperhatikan pada tujuan system keselamatan pasien. Selama ini
Instalasi Radiologi dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pemanfaatan radiasi
pengion dan non pengion sangat terarah pada keselamatan terhadap radiasi karena diketahui
pemakaian radiasi pengion mengandung risiko bila digunakan tanpa mengkuti dan taat pada
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kini saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan Radiologi mulai memikirkan,
membuat, menerapkan dan melaksanakan system keselamatan pasen, sehingga pelayanan
Radiologi (Radiodiagnostic) tidak hanya mampu memberikan layanan dan hasil layanan yang
bermutu tinggi tetapi juga memberikan kepastian terwujudnya keselamatan pasen (patien safety).
B. Tujuan Pedoman
1. Memberikan standar pelayanan Radiologi bagi seluruh staf di lingkungan Instalasi Radiologi
dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan pasien,
2. Menjamin kontinuitas pelayanan pasien Radiologi dalam mendapatkan kesembuhan, baik
yang membutuhkan pelayanan rawat inap, tindakan bedah, maupun rujukan ke tempat lain.
3. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan Radiologi
secara sistematik dan terarah.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pelayanan Radiodiagnostik
1
Yaitu pelayanan penunjang diagnostik yang diberikan kepada pasien untuk mengetahui
kondisi/ keadaan / struktur tubuh pasien dengan menggunakan sinar x guna menegakkan
diagnosa medis. Saat ini Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD melayani
pemeriksaan Radiologi Konvensional.
D. Batasan Operasional
Untuk saat ini di Radiologi Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD terbatas dalam
melakukan pemeriksaan, hanya dapat melayani Radiologi Konvensional.
E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang Pokok Kesehatan No.23 Tahun 1992.
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1997 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan terhadap
Pemanfaatan Radiasi Pengion
6. Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan
Keamanan Sumber Radioaktif
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi.
8. Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/Menkes/SK/III/2010 tanggal 25 Maret
2010 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM Instalasi Radiologi adalah :
1. Instalasi Radiologi dikepalai oleh seorang Radiolog bergelar Dokter spesialis radiologi dan
telah memiliki STR serta SIP.
2. Bagian radiologi memiliki petugas proteksi radiasi yaitu tenaga ahli yang memiliki SIB PPR.
3. Bagian radiologi dipimpin oleh seorang Ka.Instalasi Radiologi dengan kualifikasi pendidikan
minimal DIII Radiologi yang telah memiliki STR dan SIP.
4. Dalam menjalankan tugasnya Ka. Instalasi Radiologi dibantu oleh Radiografer atau Tenaga
Ahli Radiologi dengan kualifikasi pendidikan minimal DIII Radiologi yang telah memiliki
STR dan SIP.
B. Distribusi Ketenagaan
Pola distribusi tenaga Instalasi Radiologi diatur dan disesuaikan dengan waktu kerja yang sudah
ditentukan meliputi :
1. Dinas Pagi
a. Waktu kerja : 07.00 – 14.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang Radiografer (Ka.Instalasi/pelaksana radiologi)
2. Dinas Sore
a. Waktu kerja 14.00 – 21.00 WIB
b. Jumlah personil pada hari kerja effektif
 1 (satu) orang tenaga Radiografer (pelaksana radiografi)
3. Untuk cito/segera : on call
4. Untuk pengaturan jadwal Petugas Proteksi Radiasi
a. Hari Kerja : Sabtu
b. Jam Kerja : 11:00 – Selesai
5. Untuk pengaturan jadwal Dokter Spesialis Radiologi
c. Hari Kerja : Senin, Rabu dan Jumat
d. Jam Kerja : 13:00 – 16:00
C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Jaga Radiografer
a. Pengaturan dinas radiografer dibuat oleh Ka.Instalasi radiologi
3
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke depan. Pembuatan jadwal dinas
dilakukan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan dinas pada bulan berikutnya berjalan.
c. Jadwal dinas diatur oleh Ka.Instalasi radiologi terbagi dalam 2 shift, shift pagi dan shift
sore.
d. Apabila dalam suatu kondisi terdapat tenaga radiografer yang tidak masuk dikarenakan
sesuatu hal yang tidak dapat ditunda (misal Sakit, duka, dsb), radiografer segera
menginformasikan berita tersebut kepada Ka.Instalasi Radiologi agar pelaksanaan dinas
dapat digantikan oleh radiografer yang lainnya.
2. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi

a. Pengaturan dinas Dokter Spesialis Radiologi diatur oleh Dokter Spesialis Radiologi.
b. Dalam kesehariannya dokter spesialis Radiologi bekerja pada saat adanya tindakan
pelayanan Radiodiagnostik / foto rontgen yang perlu dilakukannya expertise sesuai
dengan kompetensinya, pada umumnya dilakukan pada waktu siang hari atau pada saat
adanya permintaan CITO expertise yang perlu dilakukan segera.
c. Diluar dari waktu kehadirannya maka expertise Radiologi dapat dilakukan dengan cara
mengirim dengan teleradiografi sehingga hasil expertise dapat segera diterima pasien
dengan waktu yang cepat.
d. Khusus untuk permintaan CITO, dikarenakan kondisi pasien yang tidak baik / buruk yang
membutuhkan pemeriksaan penunjang Radiologi, maka hasil pemeriksaan / expertise
dapat dilakukan dengan segera oleh Dokter Spesialis Radiologi
e. Pada saat berhalangan (sakit, cuti, izin) tidak dapat hadir melaksanakan tugasnya, maka
dapat digantikan oleh Dokter Spesialis Radiologi lainnya agar pelaksanaan pelayanan
Radiologi tetap berjalan lancar.
4.Pengaturan Jaga Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Pengaturan dinas petugas proteksi radiasi dibuat oleh Ka.Instalasi radiologi
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu 1 (satu) bulan ke depan. Pembuatan jadwal dinas
dilakukan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan dinas pada bulan berikutnya berjalan.
c. Jadwal dinas diatur oleh Ka.Instalasi radiologi setiap hari sabtu dengan jam kerja fleksibel.
d. Apabila dalam suatu kondisi terdapat PPR yang tidak masuk dikarenakan sesuatu hal yang
tidak dapat ditunda (misal Sakit, duka, dsb), PPR segera menginformasikan berita tersebut
kepada Ka.Instalasi Radiologi agar dapat digantikan dengan hari lain.
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Ruangan Instalasi Radiologi terletak di Lantai 1 Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD. Ruang radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung Rumah Sakit Khusus
THT-Bedah KL Proklamasi BSD dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut:
DEPAN RUANG PEMERIKSAAN
Gambar 1. Spesifikasi fasilitas radiologi-1
KETERANGAN GAMBAR :
A : Ruang Administrasi Radiologi G : Kamar Mandi
B : Meja Operator dan Jendela Pengamat H : Lorong dalam ruangan
C : Tube I : Lorong tunggu pasien
D : Tempat Tidur Pasien J : Rekam Medik
E : Bucky Stand K : Fisioterapi
F : Ruang Cuci Film/ kamar gelap
B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
5
Instalasi Radiologi berlokasi dilantai 1 dari gedung utama Rumah Sakit. Sebagai sarana
penunjang medik, Instalasi Radiologi dilengkapi dengan berbagai sarana pendukung dalam
memberikan informasi diagnostik Radiologi kepada pasien. Instalasi Radiologi mempunyai 1
(satu) ruangan radiodiagnostik dalam pelayanannya serta menyediakan fasilitas pelayanan
Radiologi yaitu Pelayanan Radiologi konvensional (non kontras)
Sesuai dengan macam ruangan yang terdapat pada Instalasi Radiologi Rumah Sakit;
Ruangan Radiologi dibagi menjadi beberapa ruangan untuk melaksanakan kegiatannya,
meliputi:
a. Ruang Radiodiagnostik dipergunakan untuk melakukan tindakan pemeriksaan
radiodiagnostik. Dilihat dari segi proteksi radiasi maka batasan ruang radiodiagnostik
berhubungan dengan :
1) Bagian Kanan : Ruang rekam medis
2) Bagian Kiri : Meja Operator dan Jendela Pengamat dan Ruang Cuci Film
3) Bagian Atas : Kamar Perawatan Lantai 2
4) Bagian Bawah : Basemen/Parkiran
5) Bagian Belakang : RAM
6) Bagian Depan : Ruang Administrasi Radiologi
7) Pintu dan ruangan dilapisi dengan 2,5 mm timah hitam (Pb)
8) Suhu ruangan pemeriksaan 18-24oC dengan kelembapan 35-60%RH
9) Pintu ruang pemeriksaan radiologi, dilengkapi dengan tanda bahaya radiasi.
b. Ruang pas untuk ganti pakaian pasien menggunakan kamar kandi
c. Ruang Kontrol table alat x-ray dipergunakan sebagai tempat untuk pengaturan kondisi
penyinaran alat radiodiagnostik berhubungan dengan : :
1) Bagian Kanan : Ruang Pemeriksaan
2) Bagian Kiri : Fisioterapi
3) Bagian Atas : Kamar Perawatan Lantai 2
4) Bagian Bawah : Basemen/Parkiran
5) Bagian Belakang : RAM
6) Bagian Depan : Kamar Mandi
7) Ruangan dilapisi timah hitam dengan ketebalan 2,5mm Pb.
d. Ruang kamar gelap dengan dipergunakan sebagai tempat prosesing film radiografi.
Berikut spesifikasi ruangan kamar gelap radiologi Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD;
1) Ukuran memanjang untuk manual prosesing film radiografi
2) Lantai tidak menyerap air, tidak licin dan tahan terhadap cairan prosesing.
3) Dinding kamar gelap dicat dengan warna yang gelap
2
4) Dilengkapi dengan exhaust fan yang kedap cahaya
5) Pintu masuk kamar gelap yang kedap cahaya
6) Terdapat safe light
7) Terdapat meja untuk melakukan penukaran film
8) Terdapat Barcode film manual
9) Terdapat beberapa dirigen untuk limbah cair radiografi dan cairan prosesing film
(developer dan fixer)
e. Ruang Tunggu Pasien, terletak di depan dari ruang instalasi Radiologi.
Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan imaging, Instalasi

Radiologi memfasilitasi sarana dan prasarana yang menunjang serta perlengkapan kebutuhan
yang dibutuhkan selama terjadinya tindakan di Radiologi. Fasilitas dan sarana pendukung
pada masing masing ruangan dapat dijabarkan, meliputi :
a. Ruang Radiodiagnostik
1) Meja pemeriksaan & bucky berbaring
2) Bucky stand
3) Generator
4) Air conditioner (AC)
5) Sampah non medis
6) Tempat baju kotor
7) Ruang ganti baju
8) Bantal &selimut
9) Apron 1 buah
10) Lampu penerangan 5 buah
11) Speaker
12) Stop kontak 2 buah
b. Ruang Kontrol Table alat X-Ray
1) Control table alat x-ray (1 buah) dan Box listrik PLN
Control table alat radiodiagnostik
2) Meja
3) Lampu penerangan 2 buah
4) Stop kontak 1 buah
5) Spray pewangi ruangan 1 buah
c. Ruang Kamar Gelap
1. 3 buah Kaset ukuran 18x24 cm
3
5. 1 box Film ukuran 18x24cm dan 1 box stok
6. 1 box Film ukuran 24x30 cm 1 box stok
7. 1 box Film ukuran 35x35 cm1 box stok
8. 1 box Film ukuran 35x40 cm 1 box stok
9. Cairan developer 1 Tangki 20 ltr
10. Cairan fixer 1 Tangki 20 ltr
11. 2 buah Tanki Stainless 20 liter
12. 3 buah Hanger ukuran 18x24 cm
16. Alat Tulis
17. Hairdryer
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Instalasi Radiologi Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410/MENKES/SK/III/2010 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan dengan
kategori Rumah Sakit type C. Dengan fasilitas dan Sarana meliputi :
a. Alat Radiography
Aktifitas
No Sumber Radiasi Type & No Seri Keterangan
Total
1 Diagnostic x-ray X-Ray General HITACHI
(HITACHI) Purpose
Bucky Stand HITACHI
Control table DHF-122 H II & HITACHI
12BZ0058
X-Ray Tube U-6CC-210TLB 125 kV, 250 HITACHI
& KC12972701 mA, 5 s
Meja Stationery FIX UNIT HITACHI
Expose time 5s HITACHI
4
Generator Medium/HF DHF- HITACHI
122 H II &
12BZ0058
2 Mobile x-ray Belum dimiliki
3 Dental x-ray Belum dimiliki
3. Sarana Penunjang
Nama Type & No
No Jml Keterangan
Peralatan Seri
1 Cassette dan 18x24, 24x30, 3 buah
film 30x40, 35x35, 1 buah
35x43 1 buah
1 buah
1 buah
2. Hanger Film 18x24, 24x30, 3 buah
30x40, 35x35, 4 buah
35x43 2 buah
2 buah
0 buah
3. Grid Belum Ada
4. UPS Belum Ada
5. Film Badge / 4 HARSAW
TLD
6. Apron 1
7. Gonad Shiled 1
8. Ovarium Belum Ada
Shiled
9. Sarung tangan Belum Ada
10. Kaca mata Pb 1
11. Thyroid shiled 1
12. Tabir timah Belum Ada
4. Obat Obatan (Basic Life Support)

Tersedianya obat obatan dan peralatan Basic Life Support di Instalasi Radiologi sebagai
langkah antisipasi keadaan gawat darurat yang terjadi pada saat proses pelayanan
5
radiofotography berjalan. Jenis dan macam obat obatan emergency yang harus terjangkau dari
Instalasi Radiologi, meliputi ;
a. Obat obatan
1) Obat-obatan Basic Life Support yang perlu disediakan berupa Ephinephrin, Lidocain,
Buscopan, Adrenalin, Anti Histamin, Cortisone, Kalmethason, Oradexon, Dopamine,
dsb
2) Cairan infuse
b. Peralatan
1) Oksigen (O2)
2) Suction
3) Infusion set
4) Wing needle
5) Termometer
6) Tensimeter
6
BAB IV
KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI
A. Kebijakan Umum
1. Instalasi Radiologi merupakan Instalasi kerja dalam struktur organisasi Rumah Sakit Khusus
THT-Bedah KL Proklamasi BSD dengan fungsi dan tugas pokok penyelenggaraan
pelayanan radiologi paripurna, ditetapkan dengan surat keputusan Direktur.
2. Pelayanan Instalasi Radiologi berada di bawah tanggung jawab Penanggung Jawab
Radiologi yang dalam Pelaksanaanya dibantu oleh Ka.Instalasi Radiologi, petugas PPR, para
staf Radiografer,dan administrasi radiologi, yang berkualitas dan memenuhi kriteria yang
berlaku untuk menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.
3. Sebagai pedoman dokter dan staff dalam penyelenggaraan admininstrasi dan pengelolaan
Instalasi Radiologi digunakan buku petunjuk Standar Prosedur Operasi (SPO), buku
pedoman Radiologi dan buku-buku acuan dari pemerintah yang berlaku di Rumah Sakit
Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD
4. Menyelenggarakan Administrasi dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilaporkan tiap bulan
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis.
5. Fasilitas ruang pemeriksaan radiologi dirancang untuk memenuhi kriteria sesuai dengan
ketentuan pengamanan bahaya radiasi yang berlaku
6. Agar dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan semua petugas diberikan program pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang
pekerjaannya baik yang dilakukan di dalam Rumah Sakit maupun di luar Rumah Sakit.
B. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Radiologi rutin dan gawat darurat di Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD dilaksanakan selama 14 jam.
2. Pelayanan Radiologi dilaksanakan dua shift;
Shift pagi : Pukul 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift Siang : Pukul 14.00 s/d 21.00 WIB
3. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
4. Untuk pelayanan Cito (diluar jam kerja 07:00-21:00) dapat dilakukan dengan On Call
petugas radiologi sesuai dengan jadwal on call.
5. Bila ada petugas radiologi yang berhalangan hadir, maka digantikan oleh petugas radiologi
lainnya.
7
6. Untuk menjamin mutu peralatan radiologi maka peralatan radiologi harus selalu dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Instalasi Radiologi melakukan pelatihan untuk prosedur atau penggunaan alat yang
menggunakan bahan berbahaya baru jika ada.
8. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus diarsipkan.
9. Peralatan radiologi yang mengalami kerusakan harus segera dilaporkan untuk dilakukan
perbaikan.
10. Jenis pemeriksaan Radiologi yang dapat dilaksanakan adalah pemeriksaan Radiologi
Konvensional tanpa kontras.
11. Untuk Pasien Luar RS Pemeriksaan dapat dilakukan bila pasien terlebih dahulu
menyelesaikan proses pembayaran baik dengan cash ataupun dengan jaminan. Untuk pasien
rawat Jalan pembayaran dilakukan di kasir. Untuk pasien rawat inap pembayaran dilakukan
jika pasien sudah mendapat pesanan pulang dari Instalasi keperawatan
12. Hari Minggu atau hari libur nasional Instalasi Radiologi tidak melayani pemeriksaan
Radiologi Konvensional, kecuali pada kasus cito/emergency.
13. Sebelum melakukan tindakan, petugas rontgen harus melakukan identifikasi pasien terlebih
dahulu ( meliputi : nama , tgl lahir , dan no MR )
14. Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi, pasien/perawat ruangan melakukan proses
verifikasi dengan petugas radiologi.
15. Instalasi Radiologi tidak melayani pembacaan / ekspertise foto dari eksternal Rumah Sakit
Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD.
16. Instalasi Radiologi melayani pasien berdasarkan permintaan pemeriksaan dari dokter, baik
yang berasal dari internal maupun eksternal Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD
17. Untuk pemeriksaan tertentu yang memerlukan informed consent, pasien harus diberikan
informasi mengenai tujuan, proses dan resiko pemeriksaan yang akan dilakukan dan juga
harus mengisi form informed consent yang telah disediakan.
18. Dokter yang meminta pemeriksaan Radiologi wajib mengisi dan melengkapi identitas
pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal, tanda tangan, dan nama
jelas
19. Instalasi Radiologi berhak menolak permintaan pemeriksaan Radiologi yang tidak
dilengkapi identitas pasien yang benar, atau keterangan klinis, atau jenis pemeriksaan yang
diminta, atau tanggal, atau tanda tangan, atau nama jelas dokter yang meminta.
20. Pelayanan pemeriksaan Radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer.
8
21. Semua hasil expertise akan dibaca dan ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Sebelum hasil dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi film dinilai dulu oleh Koordinator
radiologi atau Penanggung jawab shift apakah foto sesuai kulaitas yang diharapkan. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik dinyatakan secara tertulis, jelas dan bersifat rahasia ditujukan
kepada dokter yang merujuk. Hasil foto yang tidak diambil setelah 6 bulan akan ditempatkan
di gudang radiologi. Penyimpanan arsip hasil radiologi dilakukan minimal 5 tahun. Hasil
foto yang tidak diambil setelah 1 (satu) bulan pemeriksaan tidak menjadi tanggung jawab
Instalasi radiologi, serta menjadi hak milik Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi
BSD..
22. Pembacaan hasil pemeriksan Radiologi pada jam kerja akan diselesaikan pada hari
pemeriksaan oleh Dokter Radiologi yang berdinas. Untuk hasil pemeriksaan yang dilakukan
diluar jam kerja atau untuk kasus-kasus Cito, hasil foto akan diserahkan langsung ke dokter
pengirim tampa ekspertise radiolog.
23. Pembacaan hasil radiologi non kontras yaitu ≤ 4-6 jam,, untuk kasus sulit Radiolog akan
mengkonsulltasikannya terlebih dahulu ( pasien akan diberikan informasi kapan waktu
pengambilannya). Untuk kasus cito dan critical ≤ 30 menit. Kasus-kasus yang termasuk
critical di THT yaitu fraktur pada tengkorak (basis cranii), Fraktur kepala dengan kesadaran
menurun, dan fraktur os nasal.
24. Hasil pemeriksaan radiologi dicatat dalam rekam medik.
25. Kebijakan untuk pasien cito yang harus segera dibaca seperti kasus pasien gawat di IGD atau
minta langsung dibaca oleh dokter bersangkutan, dapat dipinjamkan film basahnya atas
permintaan dokter bersangkutan. Film basah untuk selanjutnya dapat di kembalikan ke
bagian radiologi untuk dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
26. Setiap foto harus dibaca atau diekspertise oleh dokter spesialis radiologi, kecuali kasus
cito/emergency, maka foto yang belum dibaca tersebut (foto basah) boleh dipinjam terlebih
dahulu. Untuk dokter spesialis Paru dan orthopedic boleh dipinjam terlebih dahulu (basah)
27. Ekspertise oleh Dokter Spesialis Radiologi diluar jam kerja karena CITO diatur dengan
adanya jadual on call
28. Setelah Dokter Spsialis Radiologi membaca foto yang dibuat, jawaban diketik dan ditanda
tangani oleh Dokter Radiologis yang membaca.
29. Batasan waktu peminjaman foto yang belum dibaca adalah maksimal 1 (satu) jam,
setelahnya harus sudah dikembalikan ke Instalasi Radiologi.
30. Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita : Setiap pasien wanita usia produktif
(15-50 th) yang akan dilakukan tindakan pemeriksaan radiology diminta untuk
menandatangani pernyataan bahwa tidak dalam keadaan hamil.
9
31. Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita hamil : Pada wanita hamil yang oleh
dokter pengirim dimintakan pemeriksaan radiology, Pasien diminta untuk menandatangani
pernyataan bahwa sedang hamil.
32. Pemeriksaan yang dilakukan pada wanita hamil yaitu sebelum dilakukan x-ray Harus
dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut.
33. Kebijakan tentang pengamanan Radiasi : Merujuk pada keputusan Menkes RI no.
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit Khusus
THT-Bedah KL Proklamasi BSD mempunyai organisasi proteksi Radiasi dimana petugas
Proteksi radiasi tersebut telah memiliki surat ijin sebagai petugas radiasi dari Badan
Pengawas (Bapeten). Pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi dilakukan secara berkala 1 kali
dalam setahun. Diadakan sosialisali pemakaian Alat Perlindung Diri oleh Koordinator
Radiologi pada setiap karyawan baru pada masa orientasi atau pada saat ada alat baru.
34. Kebijakan tentang penyediaan obat, film, alkes habis pakai dan alat life support, Serta
peralatan medis dan oxygen melalui IGD dan farmasi
35. Pasien IGD atau rawat inap yang diperiksa di Instalasi Radiologi diantar dan dijemput oleh
perawat Instalasi yang bersangkutan.
36. Setiap radiografer dan dokter spesialis radiologi yang bertugas di Instalasi Radiologi wajib
memakai alat monitor radiasi personal
37. Hasil monitoring dosis radiasi personal direkapitulasi dalam kartu dosis perorangan oleh
Petugas Proteksi Radiasi
38. Setiap radiografer yang bekerja di Instalsi Radiologi minimal adalah tamatan DIII Radiologi
dan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) radiografer.
39. Hasil pembacaan/ekspertise pemeriksaan Radiologi adalah untuk dokter perujuk, dan
petugas Instalasi Radiologi tidak diperbolehkan memberitahukan isi hasil pembacaan ke
pasien dan atau keluarganya.
40. Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Instalasi Radiologi dilakukan
dengan cara dikirim ke pihak ke 3.
41. Pengelolaan sampah di Instalasi Radiologi sudah dibedakan untuk pembuangan sampah
medis, non medis dan benda tajam ( Sharp Container )
42. Untuk tindakan rujukan radiologi, dikarenakan Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD tidak mempunyai alat ataupun alat sedang rusak, maka akan dirujuk ke RS
luar yang sudah bekerjasama dengan Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD.
Pasien diberikan informasi terlebih dahulu.
43. Peralatan radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10
44. Demi ketertiban dan kelancaran pelayanan radiologi, harus tersedia film dan bahan prosesing
lainnya yang memadai serta disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
45. Pelayanan radiologi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
46. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas radiologi wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja), termasuk penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri ).
47. Setiap petugas radiologi harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien.
48. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan.
49. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
11
BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Tata Laksana Pendaftaran

1. Petugas penanggung Jawab
Radiografer
2. Perangkat Kerja
Lembar/ formulir permintaan pemeriksaan radiologi yang diisi dan ditanda tangani oleh dokter
pengirim dengan disertai keterangan klinis dari pasien tersebut.
3. Tata laksana Pendaftaran Pasien
a. Setiap pasien yang datang ke Radiologi harus memiliki surat permintaan tindakan rontgen.
b. Pasien yang menginginkan pemeriksaan radiologi sendiri tanpa adanya surat permintaan
foto dari dokter pengirim, radiografer menyarankan pasien ke IGD/poli rawat jalan untuk
dilakukan pemeriksaan medis terlebih dahulu untuk mengetahui keluhan dan kondisi
pasien agar tindakan Radiologi yang akan dilakukan ke pasien akan lebih tepat posisi dan
tepat sasaran.
c. Setiap pasien yang ingin melakukan pemeriksaan Radiologi wajib mempunyai Nomer
Rekam Medis pasien. Apabila pasien baru pertama kali datang ke Rumah Sakit;dan tidak
mempunyai nomer Rekam Medis, maka radiografer/petugas pendaftaran akan melakukan
pendaftaran/identitifikasi pasien sesuai standar yang berlaku.
d. Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
e. Dokter Eksternal Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL Proklamasi BSD. Pasien rawat
jalan dari luar poli Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak yang akan dilakukan pemeriksan
radiologi harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dari dokter pengirim
B. Tata Laksana Persiapan Pemeriksaan

Radiografer
2. Perangkat Kerja
a. Form persiapan pasien
3. Tata laksana Persiapan Pemeriksaan
a. Petugas memberikan informasi tentang persiapan pasien sebelum dilakukannya
pemeriksaan.
b. Petugas melakukan re-check identitas pasien dan rencana pemeriksaan pasien.
12
c. Petugas Radiologi menyiapkan segala keperluan dan peralatan yang ada sebelum
dilakukannya pemeriksaan kepada pasien.
C. Tata Laksana Identifikasi Pasien

1. Petugas Penanggung Jawab
Dokter dan Radiografer
2. Perangkat Kerja
Identitas pasien sebagaimana tertulis pada status Rekam Medis pasien yang dilakukan oleh
petugas Pendaftaran. Identifikasi dilakukan dengan menggunakan gelang pengenal untuk
pasien rawat inap dan untuk pasien rawat jalan cukup dengan menanyakan secara langsung
kepada pasien yang bersangkutan
3. Tata Laksana Identifikasi Pasien
a. Sebelum melakukan suatu prosedur pemeriksaan radiologi, radiografer harus menanyakan
identitas pasien berupa nama, nomer rekam medis dan tanggal lahir/umur. Data ini harus
dikonfirmasi dengan surat pemeriksaan radiologi yang dibawa pasien.
b. Untuk pasien rawat inap, konfirmasi identias pasien dapat dengan menggunakan cara
menanyakan langsung kepada pasien atau dengan cara melihat identitas pasien pada
gelang pengenal yang dikenakan oleh pasien dan mencocokkannya dengan identitas yang
tercantum pada status Rekam Medis pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri atau tidak sadar, maka proses
identifikasi dilakukan terhadap keluarga/pengantar pasien.
d. Petugas medis wajib memastikan kebenaran atau kesesuaian identitas pasien dengan data
medis yang ada.
D. Tata Laksana Pemberian Informasi Dan Edukasi

a. Dokter Spesisalis Radiologi
2. Perangkat Kerja
Pemberian Edukasi dilakukan secara lisan oleh dokter spesialis radiologi
3. Tata Laksana Pemberian Informasi
a. Penyampaian informasi disesuaikan dengan nilai, budaya, bahasa, latar belakang
pendidikan dan adat istiadat pasien
b. Penyampaian informasi dapat menggunakan alat peraga atau alat bantu yang dapat
memperjelas maksud dan arti akan dilakukannya tindakan medis kepada pasien
13
c. Penyampaian informasi dengan cara detil, tepat dan informatif dengan menunjukkan rasa
empati dan cara sensitif serta tidak membuat pasien merasa stres.
d. Memberikan cukup waktu bagi pasien dan atau keluarga pasien untuk memahami
informasi yang telah disampaikan serta memberikan waktu untuk menanyakan informasi
yang belum jelas/klarifikasi dan perlu detail kepada dokter yang memberikan informas
sebelum mengambil Peraturan.
E. Tata Laksana Persetujuan Tindakan

a. Dokter pelaksana tindakan
2. Perangkat Kerja
a. Form Informed Consent
3. Tata Laksana Persetujuan Tindakan
a. Informasi yang diberikan mencakup diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan tindakan
yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
b. Informasi diberikan secara lisan;
c. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali dokter menilai bahwa hal itu
dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Dengan persetujuan pasien bersangkutan,
dokter dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien;
d. Dokter yang akan melakukan tindakan mempunyai tanggung jawab utama memberikan
informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, memberikan informasi
dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan
informasi tanggung jawab berada ditangan dokter yang memberikan delegasi.
e. Penyampaian penjelasan mengenai rencana tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien berdasarkan atas pertimbangan medis dan sangat diperlukannya tindakan tersebut
untuk pasien.
f. Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap, tersurat, atau tersirat
persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung
risiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang
tidak mengandung risiko tinggi.
g. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak dibenarkan
dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut
terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
14
h. Jika tindakan medik yang akan direncanakan mengandung risiko tinggi maka sebaliknya
persetujuan diberikan secara tersurat, dengan cara menandatangani atau membubuhkan
cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
i. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan
kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter maka orang tersebut
dianggap telah menyetujui kebijakan medik apapun yang akan dilakukan dokter.
j. Apabila yang bersangkutan sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan
persetujuannya maka ia harus menandatangani surat penolakan.
k. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau
menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah orang tua, wali, kuratornya.
l. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali setiap saat kecuali tindakan medik
yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin
dibatalkan.
m. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang berhak menarik
kembali adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang
berkedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
n. Penarikan kembali persetujuan tindakan medik harus diberikan secara tertulis format
yang disediakan.
o. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan
medik harus dicatat dalam rekam medis.
p. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan bersama rekam
medik.
q. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat
dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan medis.
F. Tata Laksana Pengisian Informed Consent

Dokter dan Radiografer
2. Perangkat Kerja
Lembar informed consent
3. Tata Laksana Pengisian Informed Consent
a. Radiografer memberikan dan menjelaskan rencana tindakan kepada pasien dan atau
keluarga pasien.
b. Penjelasan kepada pasien dan atau keluarga pasien harus jelas, tepat dan sesuai dengan
rencana tindakan yang akan diberikan kepada pasien.
15
c. Memastikan pasien dan keluarga pasien memahami dan mengerti tentang informasi yang
telah dijelaskan oleh radiografer.
d. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Radiografer bertindak sebagai salah
satu saksi
e. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis.
f. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani sebelum tindakan dilakukan.
g. Dokter harus ikut tandatangan sebagai bukti bahwa telah memberikan informasi dan
penjelasan secukupnya.
h. Sebagai tanda tangan pasien atau keluarga yang buta huruf harus membubuhkan cap
jempol jari kiri.
G. Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan

a Radiografer
b Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Form permintaan radiologi
b. Pesawat x-ray dan Cassette
3. Tata laksana Pelaksanaan Pemeriksaan
a. Radiografer atau Dokter Spesialis Radiologi membaca surat permintaan tindakan
Radiologi yang diminta oleh dokter pengirim.
b. Mempersilahkan pasien masuk ke ruang radiologi. Petugas melakukan identifikasi pasien
meliputi : menanyakan nama pasien, nomer rekam medis, tanggal lahir, keluhan pasien
dan permintaan Radiologi yang diminta dokter/pasien.
c. Pasien diminta untuk ganti baju khusus yang disediakan sebelum pemeriksaan dilakukan
(pemeriksaan tertentu)
d. Petugas mengatur posisi obyek penyinaran sesuai dengan permintaan tindakan Radiologi.
e. Setelah dilakukan tindakan radiologi, pasien dipersilahkan ganti baju terlebih dahulu dan
diminta menunggu 5 menit, petugas akan mengecek hasil radiologi yang sudah
dilakukannya.
4. Pemerikasaan radiologi yang bisa dilakukan di Rumah Sakit Khusus THT-Bedah KL
Proklamasi BSD adalah
Pemeriksaan Non kontras
1) Thorax 4) Mastoid 7) Vertebre
2) Abdomen 5) SPN thoracal/Lumbal
3) Cranium 6) Vertebre cervical 8) Vertebra Lumbosacral
16
9) Vertebra Sacrum dan 14) Humerus 20) Knee joint/Genu
Cocygeus 15) Clavicula 21) Femur
10) Manus 16) Shoulder 22) Pelvis
11) Wrist joint 17) Pedis 23) Corpus Alineum
12) Antebrachi 18) Ankle joint
13) Elbow joint 19) Cruris
H. Tata Laksana Pengolahan Film

Radiografer
2. Perangkat Kerja
a. Manual procesing
b. Cassette yang sudah terexpose
c. Proses pencucian film di kamar gelap menggunakan hanger dan manual proscecing
3. Tata laksana Pengolahan Film
a. Radiografer mendata identitas pasien dan jenis pemeriksaan ke dalam buku register
b. Proses pengolahan film menggunakan manual prosesing yang membutuhkan waktu ± 10
menit dalam pengolahannya.
c. Hasil gambar dari pengolahan yang tersedia langsung dibacakan oleh Dokter Spesialis
Radiologi di ruang expertise.
I. Tata Laksana Pengelolaan Limbah

Pengelolaan Limbah Limbah radiologi berasal dari larutan kimia pada prosesing film di
kamar gelap, limbah radiologi tersebut berupa cairan developer dan cairan fixer. Limbah cairan
tersebut berasal dari kegiatan radiologi yang tergantung pada proses pemakaian pencucian film
radiografi.
1. Limbah cairan developer
Limbah cairan developer di simpan pada drum air/ penampungan air untuk kemudian diolah
oleh pihak kedua dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati bersama.
2. Limbah cairan fixer
Limbah cairan fixer di simpan pada drum air/ penampungan air untuk kemudian diolah oleh
pihak kedua dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati bersama.
J. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Dalam Jam Kerja

Dokter Spesialis Radiologi
17
2. Perangkat Kerja
a. Seperangkat computer
b. Printer
c. Manual Prosessing
3. Tata laksana Expertise di Dalam Jam Kerja
a. Expertise dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi yang bekerja dan mempunyai status
sebagai dokter Rumah Sakit;
b. Expertise Radiologi dilakukan setelah adanya hasil pemeriksaan radiography yang telah
dikerjakan.
c. Dokter Spesialis Radiologi membuat hasil expertise di dalam computer dan melakukan
cetak (print) pada lembar kertas A4 dengan kop Rumah Sakit yang sudah disediakan.
d. Hasil expertise dilampirkan beserta hasil film yang sudah dilakukan.
e. Apabila Dokter Spesialis Radiologi berhalangan, maka dokter yang bersangkutan mencari
dokter pengganti untuk melakukan expertise dari hasil radiography yang sudah ada.
K. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Luar Jam Kerja

Dokter Spesialis Radiologi
2. Perangkat Kerja
a. Seperangkat computer
b. Printer
3. Tata laksana Expertise Di Luar Jam Kerja
a. Radiografer menghubungi Dokter Spesialis Radiologi, menginformasikan adanya hasil
pemeriksaan radiography yang perlu dilakukan expertise.
b. Dalam kasus CITO (perlu expertise segera) Dokter Spesialis Radiologi segera menuju
Rumah Sakit;untuk melakukan expertise sesuai permintaan yang ada.
c. Bila dalam keadaan normal/biasa, tidak dalam kasus CITO. Expertise Radiologi dilakukan
pada waktu tertentu (07:00-08:00 WIB) dokter Radiologi datang ke Rumah Sakit;untuk
melakukan expertise.
d. Bila dalam keadaan dokter Radiologi tidak dapat datang ke Rumah sakit, maka radiografer
akan membawa hasil radiography ke Rumah Dokter Radiologi dengan bantuan bagian
umum.
L. Tata Laksana Penyerahan Hasil

18
Radiografer
2. Perangkat Kerja
a. Hasil pemeriksaan Radiologi
b. Buku expedisi penyerahan hasil
3. Tata laksana Penyerahan Hasil
a. Hasil Radiologi (Rontgen) yang sudah dilakukan expertise oleh dokter spesialis Radiologi
sudah siap untuk diberikan ke pasien.
b. Petugas Radiologi akan meneliti kembali kelengkapan dan isi berkas yang ada sesuai
dengan surat permintaan yang ada.
c. Petugas Radiologi menulis di buku expedisi penyerahan hasil, seluruh pasien radiography
yang sudah selesai
d. Petugas pendaftaran meneliti penerimaan berkas Radiologi sesuai dengan yang tertulis di
buku expedisi dan melakukan paraf pada buku expedisi.
M. Tata Laksana Penyimpanan Hasil

Radiografer
2. Perangkat Kerja
Hasil pemeriksaan Radiologi
3. Tata laksana Penyimpanan Hasil
a. Lembar hasil Radiologi (Rontgen berupa surat permintaan dokter dan hasil expertise
dokter spesialis radiologi disimpan oleh Instalasi radiologi sebagai dokumen medik
Rumah Sakit.
b. Tempat penyimpanan arsip di tempat khusus kumpulan arsip radiologi di Instalasi
Radiologi.
c. Pengelompokkan arsip berdasarkan pada tanggal dank ode foto tindakan Radiologi yang
sudah dilakukan.
d. Penomeran arsip radiologi dilakukan sesuai dengan ketentuan penomoran radiologi.
e. Arsip radiologi bersifat rahasia dan peminjaman arsip harus mengisi form peminjaman
berkas radiologi yang ditanda tangani oleh kepala Instalasi masing masing ruangan yang
meminjam.
N. Tata Laksana Penyampaian Keluhan

Perawat dan atau petugas pemberi pelayanan kesehatan lainnya menerima
keluhan/pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan oleh pasien. Apabila keluhan tersebut
tidak terselesaikan oleh perawat atau melibatkan Instalasi kerja lain selanjutkan dilaporkan ke
19
Managerial/Pemasaran (Marketing) Rumah Sakit; agar dapat ditindaklanjuti dengan tetap
memberikan laporan kepada atasan langsung dan apabila pasien dan/atau keluarganya belum
mendapatkan penyelesaian atas permasalahan yang dialaminya maka Rumah Sakit akan
mengakomodasi gugatan / tuntutan pasien atas Rumah Sakit.
Penyampaian Keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu :

1. Secara langsung
a. Jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan pada saat jam kerja akan segera ditindaklanjuti;
b. Di luar jam kerja
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara langsung disampaikan kepada
staf/karyawan di luar jam kerja akan segera ditindaklanjuti oleh manager on duty atau
kepala jaga.
2. Secara tidak langsung
Keluhan pasien dan/atau keluarga pasien secara tidak langsung dapat disampaikan melalui
kotak saran dan kuisioner kepuasan pasien.
Pengelolaan keluhan/komplain melalui kotak saran yang diletakkan secara strategis sehingga
pasien dan keluarga mudah menyampaikan saran dan usulan kepada pihak rumah sakit. Kotak
saran dikunci dan kuncinya dipegang oleh Humas. Pengambilan isi kotak saran dilakukan tiap
hari
20
BAB VI
LOGISTIK
Pengadaan atau permintaan barang untuk kebutuhan operasional di Instalasi Radiologi dapat
dilayani kebutuhannya oleh Instalasi Logistik Rumah Sakit. Jenis kebutuhan barang barang radiologi
dapat dikategorikan :
1. Kebutuhan barang barang medis sediaan
kebutuhan barang medis yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi rumah sakit, berupa obat obatan
basic life support, Betadine, plester, dan sebagainya.
2. Kebutuhan barang barang non medis sediaan
Kebutuhan barang non medis yang sudah tersedia di gudang logistik rumah sakit berupa ATK,
formulir radiologi, kertas HVS/folio, dsb
3. Kebutuhan barang barang non medis non sediaan
Kebutuhan barang non medis yang belum tersedia di gudang logistic rumah sakit berupa Tinta
Printer, Film x-ray, pesawat telp, meja computer, dan sebagainya.
Semua permintaan kebutuhan barang barang radiologi akan didistribusi oleh bagian
gudanglogistik dan farmasi sesuai permintaan dan dapat dilakukan pembelian langsung oleh bagian
logistik bila barang barang yang dibutuhkan tidak tersedia di gudang.
Permintaan kebutuhan barang harus melalui prosedur yang sudah ada, permintaan barang
melalui program logistik Rumah Sakit yang sudah ada, pemenuhan kebutuhan logistic radiologi di
jadwal secara berkala untuk menghindari overload pengambilan di bagian gudang. Khusus untuk
pemenuhan barang dalam kategori CITO (segera dilakukan pembelian/pengadaan) pelayanan
pembelian harus segera dilakukan mengingat pentingnya kebutuhan barang tersebut pada Instalasi
terkait.
21
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit khususnya Instalasi Radiologi
membuat pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
Radiologi atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dalam pelaksanaan pelayanan
Radiologi.
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi:
 Asesmen risiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:
 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cidera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
3. KTD Yang Tidak Dapat Dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
mutakhir
4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi
cidera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
22
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”
5. Kesalahan Medis/Medical Errors

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien
6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cidera yang terjadi (seperti, amputasi pada
kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit khususnya Radiologi yang
berhubungan dengan radiasi atau sinar pengion
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
C. Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
D. Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien

1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga IGD
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
23
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden Keselamatan”
E. Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien

1.Ketepatan Identifikasi Pasien
Setiap akan dilakukannya tindakan radiologi, petugas radiologi akan melakukan prosedur
identifikasi pasien, berupa menanyakan nama lengkap, alamat yang ditinggali sekarang dan
tanggal lahir/usia pasien sekarang. Identifikasi berguna dalam memastikan individu yang akan
menerima pelayanan radiologi dan kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut adalah benar sesuai dengan permintaan
a. Identifikasi Pasien Rawat Jalan
Proses identifikasi dapat dilakukan langsung (menayakan indentifikasi) kepada pasien
apabila pasien dalam keadaan sadar dan dapat menerima informasi yang kita berikan.
Apabila pasien tidak sadar proses identifikasi dapat melalui keluarga terdekat atau
keterangan dari identitas resmi yang dibawa pasien (KTP/SIM/Paspor).
b. Identifikasi Pasien Rawat Inap

Proses identifikasi dapat dilakukan dengan melihat gelang yang dikenakan pasien atau
dapat melakukan identifikasi langsung dengan cara menayakan identitas diri ke pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif sangat terkait dengan pelaksanaan pelayanan
radiologi dalam pembacaan hasil radiografi (expertise) CITO yang dilakukan oleh Dokter
Spesialis radiologi. Pembacaan hasil sementara dilakukan dokter radiologi melalui via telepon
kepada petugas radiologi yang dinas, hasil informasi tersebut dapat segera diberikan kepada
dokter / perawat ruangan yang menginginkan segera sebelum dilakukannya tindakan lanjutan
kepada pasien. Sebagai langkah verifikasi dari kevalidan informasi tersebut, maka
ditetapkannya aturan sebagai berikut :
a. Pembacaan hasil sementara dokter radiologi yang disampaikan kepada petugas radiologi
pada saat dinas wajib dicatat dalam lembar kertas (tertulis) sebagai bukti informasi yang
diterima petugas.
b. Setelah menyampaikan hasil sementara (expertise), petugas wajib mengulang informasi
yang telah diberikan agar lebih tepat (cross check)
c. Petugas menyampaikan ke Dokter / perawat bacaan sementara dari hasil radiografi pasien.
d. Setelah bacaan tertulis diterima petugas radiologi (selang beberapa jam kemudian) dari
dokter Radiologi, maka dilakukan crosscheck ulang atas catatan petugas yang ditullis
24
dalam lembar kertas dengan hasil expertise langsung dokter radiologi dan hasil expertise
yang dilakukan dokter radiologi diberikan ke perawat ruangan sebagai dokumen medic
pasien dan rumah sakit.
e. Bila dari bacaan sementara dokter (via telp) ada kesesuaian dengan expertise secara
tertulis dokter radiologi maka kedua lembar tersebut ditempelkan dan diarsip sebagai
dokumen medis radiologi, apabila tidak ada kesesuaian maka petugas melakukan
klarifikasi ke Dokter / Perawat ruangan tentang hasil expertise sebelumnya.
3. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi

Kepastian tepat lokasi dan prosedur tindakan radiologi didapatkan untuk menilai mutu
dari hasil/ radiography maupun imaging yang telah dihasilkan, parameter tindakan yang harus
dilakukan agar kepastian tindakan radiologi yang akan diberikan berupa :
Prosedur sebelum pemeriksaan
a. Menanyakan keluhan yang diderita pasien
b. Menanyakan jenis tindakan yang akan dilakukan dengan melihat surat permintaan dari
dokter pengirim.
c. Memberikan surat inform concent untuk tindakan yang diperlukan
d. Prosedur saat pemeriksaan
e. Melakukan tindakan pemeriksaan sesuai dengan SPO Pemeriksaan Radiologi yang sudah
ditetapkan di Rumah Sakit
f. Memberikan label/marker pada obyek yang akan dilakukan radiophotography dan
imaging
g. Prosedur setelah pemeriksaan
h. Memberikan marker pada lembar film (radiography dan imaging)
i. Memberikan keterangan / marker tertulis pada hasil expertise dokter radiologi.
j. Melakukan checklist pada saat memasukkan film, hasil expertise ke dalam amplop sesuai
dengan identitas pasien.
4. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Radiologi
Faktor risiko infeksi terkait dengan pelayanan radiologi dapat dibedakan antara infeksi
yang berakibat ke pasien dan infeksi yang berakibat pada petugas radiologi yang melakukan
tindakan pemeriksaan kepada pasien. Langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi :
a. Risiko Infeksi kepada Pasien
1) Dilakukannya prosedur / tindakan medis sesuai prosedur radiologi dengan menjaga
kebersihan dan kesterilan obyek / organ yang akan diperiksa.
2) Menggunakan obat obatan dan peralatan medis yang steril memenuhi standar baku
yang ada.
25
b. Risiko Infeksi kepada Petugas
1) Menggunakan perlengkapan medis steril sesuai dengan tingkat kebutuhan layanan.
2) Melakukan prosedur hand hygiene yang telah ditetapkan sebelum dan sesudah
pemeriksaan radiologi dan imaging dilakukan.
3) Menjauhkan anggota tubuh petugas yang terluka pada saat pemeriksaan radiologi
dilakukan.
4) Melakukan pembersihan & sterilisasi peralatan dan sarana yang diperlukan selesai
tindakan pemeriksaan radiologi.
5) Mensosialisasikan ke seluruh staf radiologi standar baku untuk mengurangi risiko
infeksi kepada petugas
5. Prosedur Cuci Tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.
b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak tangan kanan atau sebaliknya.
c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan telapak tangan kanan dan bersihkan sela –
sela jari.
d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya.
e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok dan putar ibu jari tangan kanan dengan
tangan kiri atau sebaliknya.
f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok ujung jari tangan kanan di atas telapak
tangan kiri atau sebaliknya
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
a. Identifikasi Pasien Risiko Jatuh
1) Mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh pada saat dilakukan pemeriksaan
radiologi melalui observasi langsung kepada pasien perihal keadaan pasien (pasien
dalam keadaan sadar)
2) Mengidentifikasi pasien melalui menanyakan langsung kepada perawat rawat jalan
ataupun rawat inap pada saat mengantarkan pasien ke ruang radiologi
3) Melihat berkas rekam medis tentang riwayat pasien dan anemnesa dokter DPJP pasien
tentang kondisi pasien.
4) Memeriksa gelang pasien, apakah ada stiker warna kuning
b. Upaya Mencegah Pasien jatuh
1) Memberikan fixasi pada tubuh pasien sebelum dilakukan tindakan radiologi.
2) Meminta bantuan keluarga, perawat dan radiographer untuk membantu mencegah
pasien jatuh pada saat dilakukannya pemeriksaan radiologi.
26
3) Mengupayakan pemeriksaan radiologi cepat dan tepat agar pergerakan pasien dan
kemungkinan factor goyang pada film dapat diminimalisir.
F. Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Radiologi, meliputi

1. Bekerja sesuai dengan kode etik profesi dan prosedur pelayanan yang sudah ditetapkan
2. Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir permintaan
pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi yang lebih akurat guna
kepentingan diagnosa atau terapi.
3. Memahami dengan teliti dalam mengidentifikasi pasien, kejelasan klinis dan permintaan yang
diinginkan dokter pengirim yang akan dilakukan tindakan foto.
4. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
5. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
6. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto seperti proteksi untuk
gonad, ovarium shield dan thyroid.
7. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan memperhatikan kondisi
lingkungan.
8. Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap kebocoran radiasi.
9. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu petugas Radiologi
selama pemeriksaan.
10. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah tersebut.
11. Menggunakan peralatan yang steril dalam melakukan tindakan medis Radiologi dalam
pemeriksaan dengan kontras.
12. Dilakukannya dikalibrasi secara rutin dan quality control peralatan Radiologi dilaksanakan
secara berkala.
G. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian nyaris cidera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang terjadi di rumah
sakit.
1. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2x24 jam,
jangan menunda laporan.
27
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor. (Atasan
langsung disepakati sesuai Peraturan Manajemen : Supervisor/Kepala
Bagian/Instalasi/Departemen/Instalasi, Ketua Komite Medis/ Ketua KSMF)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilakukan sebagai berikut : (Pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
f. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
g. Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
h. Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari.
i. Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari.
j. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
k. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
l. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisa akr masalah/Root
Cause Analysis (RSC).
m. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety Alert” untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
n. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
o. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
Instalasi kerja terkait.
p. Instalasi Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
q. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS
2. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

a. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas
yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
1) Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
28
2) Faktor kontributor dalam organisasi (internal), misal : tidak adanya prosedur
3) Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas
yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya teamwork atau komunikasi).
4) Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
b. Analisa akar masalah/ Root cause analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/ potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya error sehingga diharapkan
dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?

 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada semua karyawan.
Apa yang harus dilaporkan?

 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden?

 Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
29
 Laporan dipersepsikan sebagai “pekerjaan perawat”
 Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisis laporan.
30
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para karyawan
rumah sakit dilakukan dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian
bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
A. Pencegahan Kecelakaan Dan Penyakit Akibat Kerja

1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2. Ergonomi di Tempat Kerja
B. Pengendalian Bahaya Di Tempat Kerja

1. Pengendalian Barang Berbahaya dan Beracun (B-3)
a. Tata Laksana Inventarisasi B-3
1) Melakukan pencatatan penggunaan, penyimpanan bahan dan limbah berbahaya yang
ada di lingkungan Rumah Sakit
2) Pencatatan/inventarisasi berdasarkan Instalasi kerja terkait yang menggunakan,
menyimpan dan mengelola berdasarkan jenis, spesifikasi dan kategori bahan.
3) Mapping lingkungan tempat kerja (area atau tempat kerja yang dianggap berisiko dan
berbahaya)
4) Melakukan pemantauan secara berkala oleh Instalasi berwenang, akan pengunaannya
5) Menyusun prosedur pencatatan, pelaporan, penanggulangan dan tindak lanjutnya
b. Tata Laksana Penanganan B-3
Dalam penanganan B-3 (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dsb.) setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat standar prosedur dan MSDS (material safety data sheet)
yang telah ditetapkan.
1) Penanganan untuk personil
a) Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan
b) Baca petunjuk yang tertera pada kemasan
c) Letakkan bahan sesuai ketentuan
d) Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk
e) Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan
f) Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama
g) Jangan menyimpan bahan melebihi pandangan mata
31
h) Pastikan kerja aman sesuai prosedur dalam pengambilan dan penempatan bahan,
hindari terjadinya tumpahan/kebocoran
i) Laporkan segera bila terjadi kebocoran bahan kimia atau gas.
j) Laporkan setiap kejadian atau kemungkinan kejadian yang menimbulkan
bahaya/kecelakaan atau nyaris celaka (accident atau near miss) melalui formulir
yang telah disediakan dan alur yang telah ditetapkan.
2. Pengendalian dan Penanggulangan Kebakaran
a. Tata laksana identifikasi area berisiko kebakaran
1) Melakukan identifikasi area/lokasi yang berisiko
2) Melakukan inventarisasi bahan dan sumber yang berisiko terjadinya kebakaran
dimasing-masing Instalasi Rumah Sakit.
3) Melakukan mapping (denah) area berdasarkan kategori dan jenis/tingkat risiko bahaya
kebakaran.
4) Memberikan tanda dan symbol tempat serta bahan yang mengandung risiko kebakaran
5) Melakukan sosialisasi ke staf dan pengunjung tentang sumber risiko bila terjadi
kebakaran
b. Tata laksana pencegahan kebakaran
1) Memberikan informasi dan edukasi kepada staf, pasien, pengunjung tentang bahaya
kebakaran.
2) Memberikan pendidikan, pelatihan dan aplikasi/uji coba yang nyata kepada staf
tentang kebakaran secara berkala
3) Mengidentifikasi pemakaian, penggunaan dan penempatan bahan-bahan/sumber-
sumber/peralatan yang mengakibatkan kebakaran.
4) Menetapkan lokasi-lokasi yang dapat menyebabkan risiko kebakaran, baik risiko
kebakaran kecil maupun besar
5) Melakukan kontrol/inspeksi, perbaikan dan penggantian secara berkala
peralatan/fasilitas yang rusak atau sudah waktunya dilakukan pembaharuan.
6) Menjauhkan peralatan dan fasilitas yang berisiko terbakar dengan sumber/bahan yang
mudah terbakar.
7) Menempatkan alat pemadam kebakaran di area-area/titik-titik tertentu yang dapat
mudah dijangkau oleh semua orang.
8) Memasang label, symbol dan tanda peringatan pada lokasi-lokasi yang berisiko
terjadinya kebakaran.
9) Mengatur/mendesain bangunan, peralatan dan sumber-sumber risiko kebakaran sesuai
dengan jarak aman yang diperkenankan.
32
10) Melakukan pengawasan setiap pembangunan didalam atau berdekatan dengan
bangunan yang dihuni pasien
c. Tata laksana deteksi dini kebakaran
1) Deteksi asap (smoke detector) dan alarm kebakaran
a) Penempatan peralatan disesuaikan dengan fungsi dan area berisiko (public area)
b) Pastikan terlebih dahulu lokasi/area alarm kebakaran atau deteksi asap yang
bunyi/mendeteksi kebakaran.
c) Lakukan penanganan secepatnya bila sistem deteksi mengetahui adanya tanda-
tanda kebakaran dengan menuju lokasi terjadinya kebakaran.
d) Ambil peralatan kebakaran yang tersedia/terjangkau sekitar area/lokasi kebakaran
dan melakukan tindakan penyelamatan.
e) Pemeliharaan sistem/komponen deteksi kebakaran yang dilakukan secara berkala
f) Dilakukan uji coba/simulasi terhadap peralatan dalam periode tertentu untuk
memastikan fungsi dan kegunaan alat.
2) Patroli kebakaran
a) Penetapan/penunjukkan staf sebagai petugas patroli kebakaran
b) Adanya prosedur pengawasan yang menjadi prosedur baku yang ditetapkan
sebagai langkah control yang ada.
c) Adanya rute/jadwal ronda secara berkala untuk melakukan pemantauan
area/lokasi dan tempat/fasilitas yang berisiko terjadinya kebakaran
d) Adanya sistem/kategori tingkat pengawasan lokasi/fasilitas dan area public yang
menimbulkan bahaya kebakaran besar, sedang dan kecil.
d. Tata laksana penghentian/supresi atau pengendalian kebakaran
1) Memastikan sistem penghentian/supresi pemadam kebakaran dapat berjalan dengan
baik dengan melakukan inspeksi dan uji coba secara berkala atas fungsi alat.
2) Penggunaan dan penempatan peralatan disesuaikan dengan jenis bahan pada lokasi
yang mudah terjadinya kebakaran dan besarnya risiko yang terjadi (supresan kimia
dan springkler)
3) Gunakan sistem pemadaman sesuai dengan jenis/bahan yang terbakar, sistem isolasi,
sistem pendinginan dan sistem urai untuk mengurangi serta membatasi api.
4) Memastikan petugas patroli kebakaran, staf dan pengunjung dapat menggunakan
peralatan pemadam kebakaran dengan baik dan tepat sasaran sebagai fungsi
pengendalian tingkat pertama sebelum terjadinya kebakaran yang lebih besar lagi.
5) Memastikan ketersediaan APAR dan hydrant pada area/lokasi terdekat atau pada titik
rawan risiko terjadinya kebakaran
e. Tata laksana evakuasi
33
1) Pasien
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene tanda
bahaya kebakaran
b) Kepala ruangan/kepala Instalasi yang terkait dengan pelayanan pasien melakukan
instruksi untuk melakukan pengosongan ruangan dengan cara memindahkan
pasien ke ruangan yang lebih aman/titik kumpul.
c) Kepala ruangan/kepala Instalasi bekerjasama dengan kepala Instalasi perawatan
dan perawat yang ada untuk mengevakuasi pasien dengan terlebih dahulu
menginformasikan alasan dilakukannya evakuasi.
d) Kepala ruangan/kepala Instalasi dapat bekerjasama dengan keluarga dan
pengunjung yang berada dilokasi/ruangan untuk mempercepat jalannya evakuasi
pasien.
e) Lakukan evakuasi pada pasien yang mempunyai kondisi/keadaan yang lebih stabil
(dapat berjalan/menggunakan kursi roda), selanjutnya evakuasi pasien yang
berikutnya.
2) Karyawan & pengunjung/keluarga
a) Informasikan terjadinya kebakaran dengan membunyikan alarm/sirene tanda
bahaya kebakaran
b) Melakukan evakuasi terhadap staf/tamu/pengunjung yang berada dilokasi atau
dekat dengan lokasi kebakaran (pengosongan area atau gedung).
c) Mengarahkan dan memandu staf/tamu/pengunjung ke area yang aman (titik
kumpul) dari jangkauan kebakaran.
d) Mengamankan lokasi sekitar dari staf/tamu/pengunjung dan bantu kelancaran
jalur evakuasi petugas pemadam menuju area kebakaran
e) Lakukan pemadaman listrik instalasi yang terdekat dengan area/lokasi kebakaran
atau bahan-bahan/sumber yang dapat menimbulkan terjadinya kebakaran yang
lebih hebat.
f. Tata laksana penanganan korban kebakaran
1) Proses penanganan korban dilakukan secepatnya untuk mencegah risiko kecacatan
dan atau kematian
2) Menentukan prioritas penanganan terhadap korban dan penempatan korban sesuai
hasil triage
3) Evakuasi korban ke tempat yang lebih aman dan layak untuk dapat dilakukan
pertolongan
4) Melakukan stabilisasi atau tindakan dasar (basic live support) pada korban
34
5) Tindakan definitive sesuai kondisi kegawatan dan bila diperlukan Memberikan
tindakan perawatan lanjutan
C. Promosi Kesehatan
1. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja bagi SDM Rumah Sakit:
a. Pemeriksaan fisik lengkap
b. Kesegaran jasmani;
c. Rontgen paru-paru
d. Laboratorium rutin;
e. Pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
f. Pemeriksaan yang sesuai kebutuhan guna mencegah bahaya yang diperkirakan
timbul, khususnya untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu.
g. Jika 3 (tiga) bulan sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan kesehatan oleh
dokter (pemeriksaan berkala), tidak ada keragu-raguan maka tidak perlu
dilakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja.
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit
a. Pemeriksaan berkala meliputi pemeriksaan fisik lengkap, kesegaran
jasmani, rontgen paru-paru (bilamana mungkin) dan laboratorium rutin, serta
pemeriksaan-pemeriksaan lain yang dianggap perlu;
b. Pemeriksaan kesehatan berkala bagi SDM Rumah Sakit sekurang-kurangnya 1
tahun.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan khusus pada :
1) SDM Rumah Sakit yang telah mengalami kecelakaan atau penyakit
yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua) minggu;
2) SDM Rumah Sakit yang berusia di atas 40 (empat puluh) tahun atau
SDM Rumah Sakit yang wanita dan SDM Rumah Sakit yang cacat serta SDM
Rumah Sakit yang berusia muda yang mana melakukan pekerjaan tertentu;
3) SDM Rumah Sakit yang terdapat dugaan-dugaan tertentu mengenai
gangguan-gangguan kesehatan perlu dilakukan pemeriksaan khusus
sesuai dengan kebutuhan;
4) Pemeriksaan kesehatan kesehatan khusus diadakan pula apabila
terdapat keluhan-keluhan diantara SDM Rumah Sakit, atau atas
pengamatan dari Organisasi Pelaksana K3RS.
d. Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan/pelatihan tentang kesehatan kerja
dan memberikan bantuan kepada SDM Rumah Sakit dalam penyesuaian diri
35
baik fisik maupun mental.
Yang diperlukan antara lain:
1) Informasi umum Rumah Sakit dan fasilitas atau sarana yang terkait dengan K3;
2) Informasi tentang risiko dan bahaya khusus di tempat kerjanya;
3) SOP kerja, SOP peralatan, SOP penggunaan alat pelindung diri
dan kewajibannya;
4) Orientasi K3 di tempat kerja;
5) Melaksanakan pendidikan, pelatihan ataupun promosi/penyuluhan
kesehatan kerja secara berkala dan berkesinambungan sesuai kebutuhan
dalam rangka menciptakan budaya K3.
e. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani) dan kemampuan fisik
SDM Rumah Sakit :
1) Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi untuk SDM
Rumah Sakit yang dinas malam, petugas radiologi, petugas lab, petugas kesling
dll;
2) Pemberian imunisasi bagi SDM Rumah Sakit;
3) Olah raga, senam kesehatan dan rekreasi;
4) Pembinaan mental/rohani.
D. Pengobatan Dan Rehabilitasi

1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM Rumah Sakit
yang menderita sakit :
a. Memberikan pengobatan dasar secara gratis kepada seluruh SDM Rumah Sakit;
b. Memberikan pengobatan dan menanggung biaya pengobatan untuk SDM Rumah
Sakit yang terkena Penyakit Akibat Kerja (PAK);
c. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan
kesehatan khusus;
d. Melakukan upaya rehabilitasi sesuai penyakit terkait.
2. Penyakit Akibat Kerja
Penyakit akibat kerja adalah penyakit penyakit yang ditimbulkan akibat karyawan melakukan
aktivitas pekerjaannya atau sebagai akibat/risiko yang diitimbulkan karena aktivitas yang
dilakukan karyawan selama melakukan pekerjaan tersebut. Penyakit akibat kerja yang
disebabkan oleh factor-faktor biologi (virus, bakteri, jamur, parasit), faktor kimia (antiseptik,
reagen, gas anestesi), faktor ergonomis (lingkungan kerja, cara kerja dan posisi kerja yang
salah), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran dan radiasi), faktor psikososial (kerja
36
bergilir, beban kerja, hubungan sesame pekerja/atasan) sehingga dapat mengakibatkan
penyakit dan kecelakaan akibat kerja. Faktor-faktor yang sangat mempengaruhi dari Penyakit
Akibat Kerja berupa :
a. Jenis pekerjaan (saat ini dan sebelumnya)
b. Gerakan dalam bekerja
c. Tugas yang berat / berlebihan
d. Perubahan / pergeseran kerja
e. Iklim di tempat kerja
Dalam pelaksanaan kerja di bidang Radiodiagnostik dan Radiologi Imaging, factor
keselamatan kerja bagi petugas yang berkecimpung selama proses pelayanan Radiologi perlu
menjadi perhatian serius mengingat pemanfaatan sumber radiasi (sinar x-ray) mempunyai
akibat / efek yang tidak baik bagi tubuh apabila cara kerja yang diterapkan oleh masing
masing personil / staf tidak sesuai dengan prinsip prinsip proteksi radiasi yang sudah
ditetapkan. Selama prinsip-prinsip proteksi radiasi diterapkan oleh setiap personil, maka
penerimaan dosis radiasi kepada petugas dapat ditekan seminimal mungkin tanpa adanya
kerugian sehingga pelayanan Radiologi diagnostic dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Dalam upaya pengendalian, Pemerintah telah menerbitkan Peraturan Pemerintah nomor 33
tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan sumber radioaktif, Surat
Peraturan Kepala Bapeten nomor 01/Ka-Bapeten/V-99 tentang Kesehatan terhadap radiasi
pengion disebut keselamatan radiasi, yang memuat nilai batas dosis yaitu pekerja radiasi < 50
mSv/tahun dan masyarakat umum < 5 mSv/tahun.
Berhubungan dengan konsep keselamatan kerja, maka perlu di ketahui bersama hal hal yang
menunjang keselamatan kerja bagi staf/petugas dapat dipantau dengan baik, berikut ini akan
dijabarkan hal hal yang berhubungan dengan konsep keselamatan kerja di bidang
radiodiagnostik, meliputi :
3. Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi

a. Waktu
Semakin singkat waktu berinteraksi dengan sumber radiasi maka dapat meminimalkan
dosis yang diterima.
b. Jarak
Besarnya paparan radiasi akan berbanding terbalik dengan kuadrat jarak.
c. Pelindung
Perisai / tabir yang tepat dapat menurunkan secara eksponential paparan radiasi gamma
dan menghalangi hampir semua sinar radiasi beta.
37
4. Penggunaan Alat Monitoring Radiasi Bagi Personil
Penggunaan alat monitoring radiasi bagi setiap personil Radiologi di Rumah Sakit pada saat dinas
/ bekerja dilingkungan sumber radiasi pengion dengan menggunakan TLD. Selama kurun waktu 3
(Tiga) bulan pemakaian oleh personil, TLD akan dilakukan evaluasi oleh BPFK (Badan
Pengamanan Fasilitas Kesehatan) berlokasi di BPFK Jakarta Pusat untuk mengetahui penerimaan
dosis radiasi yang diterima oleh petugas selama bekerja. Cara penggunaan TLD tertuang di dalam
SPO yang sudah di sediakan oleh Petugas Proteksi Radiasi
5. Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi

Diberikannya perizinan pemanfaatan sumber radiasi di Instalasi Radiologi oleh BAPETEN (Badan
Pengawas Tenaga Nuklir) dalam kurun waktu 2 (dua) tahun. Selama periode tersebut, Bapeten
akan melakukan pengawasan dan peninjauan langsung ke lokasi pemanfatan sumber radiasi serta
melakukan pengukuran laju paparan radiasi setiap sumber radiasi yang ada. Prinsip dan prosedur
perizinan sumber radiasi terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
6. Kalibrasi dan Adjustment secara berkala

Kalibrasi alat sinar x-ray dilakukan dalam kurun waktu 1 – 2 tahun secara berkala oleh BPFK
Jakarta, dari hasil kalibrasi dapat diketahui tingkat kebocoran dan sejauh mana keamanan sumber
radiasi bagi petugas. Hasil kalibrasi atau hasil complain test akan diberikan secara resmi oleh
BPFK tentang keamanan sumber radiasi.
Adjustment alat sinar x-ray atau adanya ketidaksesuaian kondisi alat dengan kondisi normal
dilakukan oleh teknisi supplier alat. Adjustment dilakukan bila diketahuinya adanya penurunan
kondisi alat yang sebelumnya telah dilakukan pengukuran oleh BPFK. Secara berkala proses
adjustment dilakukan untuk mengurangi factor risiko kerusakan alat yang lebih parah lagi. Prinsip
dan prosedur Kalibrasi dan Adjustment alat sumber radiasi terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
7. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara Berkala

Dilakukannya pemeriksaan kesehatan secara berkala semua staf Radiologi atau staf yang
berkecimpung dalam sumber radiasi. Pemeriksaan kesehatan secara berkala dilakukan setiap tahun
sekali pada tribulan I pada tahun berjalan. Jenis pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi
(Dokter Spesialis Radiologi, Radiografer dan Administrasi) meliputi pemeriksaan sel sel darah
(darah Lengkap). Apabila ditemukan adanya indikasi penerimaan dosis radiasi yang berlebih dari
laporan evaluasi film badge dari BPFK, maka pekerja radiasi akan dilakukan pemeriksaan lanjutan
untuk mengetahui kondisi / keadaan yang dialami oleh pekerja radiasi tersebut. Pemeriksaan
lanjutan yang dimaksud meliputi pemeriksaan kesehatan umum, pemeriksaan darah lengkap (sel
sel darah), pemeriksaan kulit (eritema, nekrosis jaringan), pemeriksaan syaraf (kelainan susunan
38
syaraf, syaraf motorik, dsb), pemeriksaan kandung / pap smear bagi pekerja perempuan (genetik),
pemeriksaan Mata (kerusakan mata) Prinsip dan prosedur Pemeriksaan Kesehatan Staf Radiologi
terdapat SPO yang sudah ditetapkan.
39
BAB VIII
PROTEKSI RADIASI
Sehubungan dengan prinsip kerja Instalasi Radiologi yaitu memanfaatkan sinar x-ray sebagai
sumber radiasi untuk memberikan informasi radiodiagnostik pada pasien, maka sinar x-ray yang
ditimbulkan juga memberikan efek yang berbahaya bagi manusia, yaitu pasien, pekerja serta
masyarakat lingkungannya. Sebagai sarana proteksi radiasi Instalasi Radiologi melengkapi segala
perlengkapan dan peralatan yang aman guna membatasi sinar radiasi yang ada meliputi :
A. Peralatan Proteksi Radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 4
Apron 1
Tabir radiasi mobile - Ukuran: -
Sarung tangan -
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid 1
Pelindung gonad/ovarium 1
Kacamata Pb 1
B. Prosedur Umum Proteksi Radiasi

1. Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja Radiasi
a. Selalu mengikuti prosedur kerja, memperhatikan norma-norma proteksi radiasi dan faktor
utama proteksi radiasi dalam menjalankan tugasnya (jarak, waktu, pelindung).
b. Menggunakan personal monitoring (TLD) dalam melaksanakan tugasnya.
c. Menggunakan alat-alat proteksi yang tersedia (apron, thyroid shield, kacamata Pb).
2. Proteksi Radiasi Terhadap Pasien
a. Pelayanan Radiologi dilakukan hanya sebatas yang tertera dalam formulir permintaan
pemeriksaan, kecuali dibutuhkan untuk memberikan informasi yang lebih akurat guna
kepentingan diagnosa atau terapi.
b. Menekan dosis radiasi serendah mungkin sesuai dengan klinis
c. Membatasi luas lapangan penyinaran sesuai dengan permintaan.
d. Memberikan proteksi radiasi di daerah yang sensitif yang tidak difoto seperti proteksi
untuk gonad, ovarium shield dan thyroid.
3. Proteksi Radiasi Terhadap Lingkungan
a. Berupaya mencegah meningkatnya paparan radiasi dengan memperhatikan kondisi
lingkungan.
40
b. Memperhatikan keamanan struktur bangunan Radiologi terhadap kebocoran radiasi.
c. Memberikan apron bagi keluarga pasien bila diperlukan untuk membantu petugas
Radiologi selama pemeriksaan.
d. Memberikan tanda atau lampu tentang adanya radiasi pada daerah tersebut.
41
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
JAMINAN MUTU (QUALITY ASSURANCE) adalah keseluruhan dari program menejemen

(pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan Radiologi prima dengan cara
pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis.
Program Jaminan Mutu (Quality Assurance Program) x-ray imejing diagnostik lebih
berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang berkaitan dengan
interpretasi gambar (image interpretation). Pengendalian mutu Radiologi khususnya dibidang
Radiodiagnostik di Rumah Sakit meliputi beberapa hal di antaranya :
A. Pengendalian Mutu Angka Kerusakan Film (Reject Analysis Program)

Angka kejadian kerusakan film pada pemeriksaan Radiologi (diulang) dalam kurun waktu tertentu
dibanding dengan jumlah seluruh film terpakai yang disebabkan oleh beberapa factor non teknis
dalam proses radiography.
Repeated Vs. Rejected Rates

1. Repeated rate :
Numbers of film Repeated for patients
= 37 X 100 %
All the films used only for patients within period of interest
2. Rejected rate :
Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)
= 5X 100 %
All the films used by the department within period of interest
Total Repeated/Reject Rate

Rejected films or (+ Repeated films )
= 5(37) X 100 %
Seluruh film yg di pakai oleh department dalam suautu periode waktu
tertentu period of interest
42
B. Pengendalian Mutu Angka Pemeriksaan Ulang
Indicator mutu Radiologi yang menilai terjadinya factor pemeriksaan ulang radiography yang
dapat disebabkan oleh kurangnya informasi yang diharapkan, kualitas peralatan yang kurang
mendukung dan kemampuan SDM yang perlu dilakukan pelatihan secara berkala.
Angka pemeriksaan ulang berdasarkan kasus A + B + C

= 37X 100 %
Seluruh film yg di pakai/ baik oleh department dalam suautu periode waktu
tertentu period of interest
C. Pengendalian Mutu Angka Penolakan Expertise

Indikator mutu Radiologi untuk mengetahui jumlah penolakan hasil expertise dokter spesialis
Radiologi yang dilakukan oleh dokter peminta berhubungan dengan ketidakjelasan / kurangnya
informasi medis guna mempertegas tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien.
D. Pengendalian Mutu Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

Indicator mutu layanan Radiologi untuk mengetahui adanya keterlambatan/ketidaktepatan waktu
penyerahan hasil expertise dokter Radiologi kepada pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai
jadwal waktu pengambilan hasil yang sudah ditetapkan oleh Instalasi Radiologi
Angka keterlambatan berdasarkan Poliklinik A + B + C + ……+ ………..Rawat jalan

=5X 100 %
Seluruh penyerahan hasil radiologi ke rawat jalan dalam periode waktu tertentu period of
interest
Angka keterlambatan berdasarkan ruangan A + B + C + ……+ ………..Rawat Inap

= 5 X 100 %
Seluruh penyerahan hasil radiologi ke ruangan dalam periode waktu tertentu period of
interest
Dari ke empat program pengendalian Mutu yang ada, Instalasi Radiologi akan terus melakukan
pengawasan dan pengendalian dalam pelaksanaan kerja sehingga hasil pelayanan dapat terus
terpantau dan berjalan dengan baik sesuai standar yang ditetapkan. Hasil pengendalian mutu akan
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala dan akan dilakukan evaluasi untuk
mengetahui keurangan dan akan mengadakan perbaikan ke depannya.
43
BAB X
PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit ini dibuat sebagai kerangka
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan khususnya di Instalasi kerja Radiologi, kami
berharap dengan adanya buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat berjalan dengan baik sesuai
yang diharapkan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan yang ada di Instalasi Radiologi
Pada akhirnya Buku Pedoman Pelayanan Radiologi ini dapat digunakan sebagai dasar acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan untuk peningkatan mutu secara berkelanjutan.
DITETAPKAN DI : TANGERANG SELATAN

PADA TANGGAL : 5 Mei 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS THT-BEDAH
KL PROKLAMASI BSD
Dr. Lola Yucola, Sp.THT-KL. M.Kes
44

THT - 6 (2) Pedoman Pelayanan Unit Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

THT - 6 (2) Pedoman Pelayanan Unit Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT KHUSUS THT-BEDAH KL PROKLAMASI BSD

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Lola Yucola, Sp.THT. M.Kes Direktur

Tangerang Selatan, 5 Mei 2018

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... ii

C. Ruang Lingkup Pelayanan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Pengaturan Jaga Dokter Spesialis Radiologi

4.Pengaturan Jaga Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

DEPAN RUANG PEMERIKSAAN

Gambar 1. Spesifikasi fasilitas radiologi-1

Guna mendukung kelancaran pelayanan Radiodiagnostik dan imaging, Instalasi

4. Obat Obatan (Basic Life Support)

A. Tata Laksana Pendaftaran

B. Tata Laksana Persiapan Pemeriksaan

C. Tata Laksana Identifikasi Pasien

D. Tata Laksana Pemberian Informasi Dan Edukasi

E. Tata Laksana Persetujuan Tindakan

F. Tata Laksana Pengisian Informed Consent

G. Tata Laksana Pelaksanaan Pemeriksaan

H. Tata Laksana Pengolahan Film

I. Tata Laksana Pengelolaan Limbah

J. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Dalam Jam Kerja

K. Tata Laksana Pemberian Expertise Di Luar Jam Kerja

L. Tata Laksana Penyerahan Hasil

M. Tata Laksana Penyimpanan Hasil

N. Tata Laksana Penyampaian Keluhan

Penyampaian Keluhan atau komplain dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu :

4. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near Miss

5. Kesalahan Medis/Medical Errors

6. Kejadian Sentinel/Sentinel Event

C. Standar Keselamatan Pasien

D. Tata Laksana Penanganan Kejadian Keselamatan Pasien

E. Tata Laksana Sasaran Keselamatan Pasien

b. Identifikasi Pasien Rawat Inap

3. Kepastian Tepat Lokasi dan Tepat Prosedur Tindakan Radiologi

F. Pelaksanaan dan Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Radiologi, meliputi

G. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)

Mengapa pelaporan insiden penting?

Apa yang harus dilaporkan?

Siapa yang membuat Laporan Insiden?

Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

A. Pencegahan Kecelakaan Dan Penyakit Akibat Kerja

B. Pengendalian Bahaya Di Tempat Kerja

D. Pengobatan Dan Rehabilitasi

3. Penerapan prinsip Kerja Proteksi Radiasi

5. Perizinan Pemanfaatan Alat sinar x-ray / sumber radiasi

6. Kalibrasi dan Adjustment secara berkala

7. Pemeriksaan Kesehatan Bagi Staf / Personil Radiologi Secara Berkala

A. Peralatan Proteksi Radiasi

Nama Peralatan Jumlah

B. Prosedur Umum Proteksi Radiasi

JAMINAN MUTU (QUALITY ASSURANCE) adalah keseluruhan dari program menejemen

A. Pengendalian Mutu Angka Kerusakan Film (Reject Analysis Program)

Repeated Vs. Rejected Rates

Total Repeated/Reject Rate

Angka pemeriksaan ulang berdasarkan kasus A + B + C

C. Pengendalian Mutu Angka Penolakan Expertise

D. Pengendalian Mutu Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil

Angka keterlambatan berdasarkan Poliklinik A + B + C + ……+ ………..Rawat jalan