SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap (gelar) : NIY :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi/Departemen :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Alamat domisili sekarang :
11. Nomor Telpon. :
12. Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Penghasilan setiap bulan sebesar : Rp
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut : (Termasuk anak yang tidak tercantum dalam daftar transport)
Perkawinan Keterangan
No. Nama Istri/Suami/Ank Pekerjaan/Sekolah
Kelahiran Status (AK, AT, AA)

Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah
(palsu) saya bersedia dituntut berdasarkan peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kediri, 20
Rektor Universitas Nusantara PGRI Kediri Yang menerangkan,
U.b. Wakil Rektor II

Dr. Sri Aliami, M.M.

NIY.
Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA =Anak Angkat
*) =Coret yang tidak perlu