PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (INTRANATAL)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari :  Pasien  Keluarga, hubungan  Orang lain

Tanggal/jam
No.reg/RM :
MRS :
Pengkajian :
Nama : …………………………….. Diagnosis medis :
Umur : …………………………….. Asal masuk :  UGD  URJ  OK
Suku : ……………………………..  ICU
Agama : ……………………………..  Lainnya………...
Pendidikan : …………………………….. Cara tiba di :  Jalan sendiri
Pekerjaan : …………………………….. ruangan  Kursi roda
 Kereta dorong
 Lainnya………
Masalah kesehatan/penyakit yang pernah diderita :
Data Umum Kesehatan

Riwayat Alergi :

Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)

lain-lain:

kehamilan sekarang direncanakan:  Ya  Tidak

mengikuti kelas Hamil :  Ya  Tidak
Pemeriksaan kehamilan (berapa kali, tempat periksa)
Pendidikan kesehatan yang telah didapatkan selama kehamilan:

Masalah yang muncul selama kehamilan ini

Riwayat kehamilan ini

HPHT :
Status Obstetric : G P A Usia kehamilan :
Taksiran partus :
BB sebelum hamil :
BB saat ini :
TB:
Frekuensi BAK :
Frekuensi BAB :
Kebiasaan tidur:
 Hamil Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB riwayat masalah Usia Anak pengalaman
ke- Kehamilan Persalinan lahir / JK KB nifas saat ini & masalah
Genogram (riwayat Obstetri)

saat lahir menyusui

Mulai persalinan : (mulai his/pengeluaran per vaginam) tgl/jam :

Keadaan kontraksi : (frekuensi 10 menit, lamanya,kekuatan):

Tanda vital : TD : Nadi : Suhu badan : RR :

CRT : Akral :
DJJ(frek, kualitas, :
keteraturan)
Ketuban : jika sudah pecah(tgl/jam):
(utuh/pecah) warna
Pemeriksaan : jam
dalam (VT) Hasil

Pemeriksaan Head to toe

Rambut :
Kepala da n leher

/telinga/hidung/
mulut
Penglihatan (mata) : Sklera/Konjungtiva

Pembesaran :
Kelenjar
Jantung : Irama jantung:  reguler  ireguler S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  murmur  Gallop
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Paru-paru : Irama nafas: Teratur  Tidak teratur
Suara nafas:
Dada (Thorax)

Sesak nafas:  Ya  Tidak

Payudara :  Simetris  Asimetris
Konsistensi :
Aerola :
Papilla :
Nyeri :
Produksi ASI :
 Linea/Striae :
Leopold I :
TFU :
Leopold II : kanan
Abdomen

kiri
Leopold III :
Leopold IV : Konvergen/divergen/sejajar
Bising Usus :
Fungsi pencernaan :

Perdarahan :
Perineum :
Genetalia

Vulva :
Lain-lain :

Kemampuanpergerakan :  Bebas  Terbatas Ket:

Kekuatan otot :
Tangan dan kaki

Refleks :  patella ( )  Biseps ( )  Triseps ( )

 Babinsky ( )  Brudzinsky ( )  Kernig ( )
Edema :
varises :
Lain-lain

Aspek
Pengetahuan tentang proses
kelahiran (cara mengedan
yang benar, relaksasi,
manajemen nyeri dll)

respon suami (keluarga)

Data Psikososial

terhadap kehamilan

respon sibling terhadap

kehamilan

perasaan klien terhadap

kehamilan/proses
persalinan
OobatPemeriksaan Penunjang dan Terapi Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Terapi/tindakan medis :

Blitar, ………………………………..

(…………………………………..)
Laporan Persalinan

His sejak

Kontraksi Frekuensi x/10 menit Durasi/lama

Kekuatan
Perdarahan
pervaginam

Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal : ………………………jam ………………….................
2. Tanda dan gejala :
…………………………………………………………..................................................

3. Tanda-tanda vital : TD ............…mmHg, nadi…...............x/mnt, suhu….........…0C,

RR…...........x/mnt
4. Lama kala I ...............……jam ………...................menit .....................…...detik
5. Keadaan psikososial
………………………………………………………….................................................
6. Kebutuhan khusus klien
…………………………………………………….........................................................
7. Tindakan /pemgobatan
……………………………………………………………………..................................

Kala II
1. Mulai persalinan : tanggal : ………...................…jam ………………....................

2. Tanda-tanda vital : TD ................…mmHg, nadi…...........x/mnt, suhu…..........…0C,

RR…...........x/mnt
3. Lama kala II .................………jam ………................menit …................……...detik
4. Tanda dan gejala
……………………………………………………………..............................................

5. Keadaan psikososial
……..…………………………………………………...................................................
6. Kebutuhan khusus klien
…………………………………………………….........................................................
7. Tindakan
……………………………………………………………………..............................
Kala III
1. Tanda dan gejala
……………………………………………………………..............................................
2. Plasenta lahir jam
…………………………………………………………..................................................
3. Cara lahir plesenta O spontan O kuretage O manual
4. Karakteristik plasenta : O utuh / lengkap O tidak utuh
Ukuran …………................cm x …………............. cm x…...............………….cm
Panjang tali pusat ……………………………………cm
5. Pendarahan
………………………………………………………………….......................................
6. Keadaan psikososial
……………………………………………......................................................................
7. Kebutuhan khusus
…………………………………………………………..................................................
8. Tindakan
…………………………………………………………………………………………….
Kala IV
1. Mulai jam
……………………………………………………………………..................................
2. Tanda-tanda vital : TD .............…mmHg, nadi…...........x/mnt, suhu…...........…0C,
P….............x/mnt
3. Kontraksi uterus
……………………………………………………………............................................
4. Pendarahan ……………………ml, karakteristik …………………………...............
5. Bonding ibu dan bayi
……………………………………………………….....................................................
6. Tindakan
……………………………………………………………………...................................
 Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam
…………………………………………………….........................................................
2. Jenis kelamin
………………………………………………………………..........................................
3. Nilai APGAR
………………………………………………………………...........................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………...gram ………..cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi
………………………………………………….............................................................
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematon/
..........................................................................................
7. Suhu ………………………0C
8. Anus : berlubang/tertutup/
.............................................................................................................
9. Perawatan tali pusat
……………………………………………………….....................................................
10. Perawatan mata
…………………………………………………………….............................................

Blitar, ………………………………..

\
(…………………………………..)