risiko epilepsi pasca-trauma setelah cedera kepala parah

pada pasien dengan setidaknya satu kejang

Latar belakang: Untuk mengeksplorasi kejadian dan faktor risiko, termasuk jenis kejang
untuk epilepsi pasca-trauma (PTE) setelah cedera otak traumatis parah (TBI).

Subjek dan metode: Ini adalah studi tindak lanjut retrospektif pasien yang dipulangkan dari
Rumah Sakit Rakyat Liaocheng antara Maret 2011 dan Juni 2015 dengan diagnosis kejang
pasca-trauma. Faktor risiko PTE dievaluasi pada 68 pasien rawat inap dengan menggunakan
kurva Kaplan-Meier dan model Cox.

Hasil: Informasi klinis lengkap tersedia untuk 68 pasien. Sebanyak 54 kasus (79,4%)
didiagnosis mengalami PTE, terjadi dari 10 hari hingga 179 bulan setelah TBI parah.
Sembilan belas dari 54 kasus (35,2%) telah didefinisikan sebagai PTE dalam 6 bulan pertama
setelah trauma, 17 kasus (31,5%) dalam 7-12 bulan, 8 kasus (14,8%) dalam 13-24 bulan, 2
kasus (3,7%) dalam 25-36 bulan, dan 8 kasus (14,8%) dalam 37–179 bulan setelah TBI. Kurva
Kaplan-Meier menunjukkan bahwa kejang parsial sederhana, perawatan bedah, dan
timbulnya kejang terjadi dalam waktu 6 bulan setelah cedera dikaitkan dengan PTE.

Kesimpulan: Model Cox menunjukkan bahwa, untuk pasien berusia > 34 tahun pada saat
cedera, risiko PTE adalah 2,55 kali lebih besar daripada untuk mereka yang berusia ≤ 34
tahun. Selain itu, kejang parsial sederhana, perawatan bedah dan timbulnya kejang yang
terjadi dalam waktu 6 bulan setelah cedera adalah faktor risiko yang signifikan untuk
pengembangan PTE.
Latar Belakang

Jelas bahwa epilepsi merupakan konsekuensi sering dari cedera otak, bahkan bertahun-
tahun setelah cedera, kecelakaan dan komplikasi medis biasa terjadi selama kejang.
Mengingat dampak buruk yang dapat dialami oleh epilepsi pasca-trauma (PTE) pada kualitas
hidup, pertanyaan mengenai pasien ketika kejang berkembang meliputi: Seberapa sering
mereka akan terjadi? Bagaimana cara memprediksi faktor risiko PTE secara efisien dan
mengurangi insidennya? Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini memiliki implikasi penting
untuk pencegahan. Sayangnya, faktor-faktor yang memprediksi risiko PTE masih belum
mapan. Frekuensi kejang pada pasien dengan PTE tidak terkait dengan variabel yang dapat
diidentifikasi dan sering sangat bervariasi, bahkan dalam populasi yang umumnya
homogen.1 Prediktor untuk PTE termasuk keparahan cedera otak traumatis (TBI), adanya
perdarahan intrakranial dan kejang pasca-trauma awal ( PTS), meskipun, dalam 1 penelitian,
terjadinya kejang dini bukan merupakan faktor risiko independen dalam analisis multivariat.
Laporan sebelumnya telah menunjukkan bahwa usia, hasil neuroimaging dan metode
pengobatan adalah faktor risiko independen dari PTE, tetapi yang lain menggambarkan
bahwa usia belum menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam kemungkinan mengalami
PTS terlambat. Satu studi menunjukkan peningkatan risiko PTE dengan peningkatan
keparahan TBI, meskipun definisi keparahan berbeda. Dengan demikian, faktor risiko PTE
setelah TBI parah harus diselidiki lebih lanjut. Ada juga bukti bahwa risiko PTE mungkin
tergantung pada jenis PTS, dengan kejang fokal atau parsial cenderung lebih sering terjadi
daripada kejang umum, sedangkan Haltiner et al tidak menemukan hubungan prediktif yang
signifikan antara jenis kejang lambat pertama dan kemungkinan kekambuhan kejang.
Namun demikian, akan lebih baik untuk mengetahui lebih banyak tentang faktor risiko,
termasuk jenis kejang untuk PTE karena informasi tersebut memiliki implikasi pengobatan
yang penting.

Untuk mengklarifikasi pertanyaan-pertanyaan ini, tujuan dari penelitian ini adalah

untuk menganalisis faktor risiko, termasuk jenis kejang untuk PTE pada individu dengan
setidaknya 1 kejang setelah TBI parah dan memberikan petunjuk untuk intervensi.

Subjek dan Metode

Subjek

Ini adalah studi tindak lanjut retrospektif. Penelitian ini melibatkan setidaknya 1 pasien PTS
yang telah dirawat di Rumah Sakit Rakyat Liao Cheng antara Maret 2011 dan Juni 2015.
Tindak lanjut berakhir pada Juli 2016. Durasi rata-rata tindak lanjut adalah 86 bulan dari saat
cedera dan 68 bulan dari saat kejang pertama.

Rekam medis diperiksa secara retrospektif untuk mendeteksi pasien yang dirawat
dengan cedera kepala parah (kehilangan kesadaran atau amnesia selama 24 jam, hematoma
subdural, atau kontusio otak). Sesuai dengan diagnosis standar untuk pembedahan
neurologis, seorang pasien TBI didefinisikan sebagai pasien yang keluar dari rumah sakit
dengan diagnosis trauma primer pada kepala. Untuk dimasukkan ke dalam penelitian,
kriteria berikut digunakan: catatan medis lengkap dan informasi perawatan. Investigasi
tindak lanjut dilakukan melalui telepon kepada pasien yang dapat dihubungi dengan
informasi lengkap. Pasien dengan setidaknya 1 kejang setelah TBI parah pergi ke rumah sakit
kami untuk perawatan. Kami bertanya pasien tentang kejang setelah cedera, dan dalam
kasus kejang, kami mencari catatan medis untuk konfirmasi diagnosis dan mencatat tanggal
pas pertama. Waktu untuk timbulnya kejang selama rawat inap awal telah dicatat, yang
memungkinkan untuk menghitung interval dari cedera sampai munculnya kejang. Survei
tindak lanjut berisi data tentang kondisi umum pasien, waktu dari cedera sampai timbulnya
kejang, jenis kejang, frekuensi kejang, kondisi perawatan, usia dan sisi cedera, dan
sebagainya. Jenis kejang didefinisikan sebagai kejang paling sering setelah TBI parah dalam
12 bulan.

Individu dikeluarkan jika mereka hamil, memiliki riwayat kejang sebelum TBI saat ini,
telah menjalani bedah saraf sebelumnya yang melibatkan penetrasi dural, atau mengalami
diagnosis neurologis non-TBI seperti tumor otak, stroke, atau koma diabetik, dan belahan
cedera. Jenis kejang dibagi menjadi 3 kelompok: kejang parsial sederhana (SPS), kejang
parsial kompleks (CPS), dan kejang parsial kompleks yang digeneralisasikan secara umum
(CPS-G). Pasien yang tidak dapat ditempatkan di salah satu dari 3 kelompok dikeluarkan dari
analisis ini.

Semua pasien menyetujui pemindaian tomografi terkomputerisasi kranial (CT), dan

beberapa menyetujui pemeriksaan MRI. Sisi cedera dievaluasi berdasarkan CT scan kranial
atau pemeriksaan MRI otak. Persetujuan tertulis untuk partisipasi diperoleh dari subjek atau
kerabat mereka berikutnya.

Diagnosis PTs dan PTe

Kejang epilepsi dan epilepsi didiagnosis berdasarkan Klasifikasi kejang Epilepsi dan Epilepsi
serta Sindrom Epilepsi dari Liga Internasional Melawan Epilepsi pada 1981 dan 1989. Agar
memenuhi syarat, subjek diminta memiliki riwayat trauma yang jelas sebelum kejang. PTS
didefinisikan sebagai setidaknya 1 kejang setelah cedera kepala. PTS diklasifikasikan menjadi
kejang tahap awal dan kejang tahap akhir sesuai dengan waktu kejang, sebagai berikut:
kejang tahap awal terjadi dalam 1 minggu setelah trauma; dan kejang stadium akhir terjadi
> 1 minggu setelah trauma. PTE didiagnosis hanya ketika 2 atau lebih kejang terjadi tanpa
provokasi akut kation setelah fase akut pemulihan cedera telah berlalu. Kejang yang tidak
diprovokasi didefinisikan sebagai yang terjadi lebih dari seminggu setelah cedera kepala.
Semua kasus PTE didiagnosis oleh ahli saraf setelah meninjau grafik medis dan wawancara
lanjutan. data.
Pemeriksaan electroencephalogram (eeg)

Semua data rawat inap video-EEG-elektrokardiogram (EKG) 24 jam yang tersedia untuk
setiap subjek PTS yang telah ditinjau. Digital EEG direkam dengan referensi umum pada
frekuensi sampling 256 Hz. Data EEG diperoleh dengan menggunakan penempatan
elektroda sistem standar 10-20 dan elektroda sphenoidal.

Analisis statistik

Database dibuat di Excel, dan analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 17.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tingkat kejadian dinyatakan dalam persentil. Kurva Kaplan-
Meier dan peringkat log p-value digunakan untuk menganalisis probabilitas PTE oleh
variabel yang berbeda. Analisis regresi Cox digunakan untuk mengeksplorasi hubungan
antara berbagai faktor dan titik akhir kelangsungan hidup. Titik akhir penelitian didefinisikan
sebagai "PTE" selama masa tindak lanjut. Waktu untuk kejadian (kejang) dalam beberapa
bulan, dan jumlah bulan dari cedera hingga tindak lanjut, digunakan untuk menghitung
variabel waktu. Risiko relatif dan 95% CI untuk PTE diperkirakan dari koefisien regresi.
Variabel prediktif adalah usia pada cedera, sisi cedera, jenis kelamin, waktu antara cedera
otak dan timbulnya kejang, jenis kejang, dan kondisi perawatan. Perbedaan signifikan
ditunjukkan oleh P<0,05.

Hasil

Informasi demografis

Sebanyak 79 kasus dengan setidaknya 1 kejang setelah TBI dirawat di rumah sakit kami dari
Maret 2011 hingga Juni 2015. Di antara mereka, 1 kasus memiliki riwayat epilepsi sebelum
TBI, 2 kasus cedera belahan tidak dapat ditentukan, 3 kasus kekakuan dan kejang kejang,
dan 2 kasus keparahan TBI ringan dan 2 kasus sedang. Kami berusaha menghubungi 69
pasien melalui telepon. Kami tidak dapat menghubungi 1 pasien karena pasien telah
mengubah nomor telepon. Di antara 68 pasien yang berhasil ditindaklanjuti, 58 adalah laki-
laki, dan 10 adalah perempuan. Usia pada saat cedera berkisar antara 0,7 hingga 79 tahun,
dengan usia rata-rata 34.00±15.96. Waktu kejang pertama terjadi 1 hari hingga 14 tahun
setelah cedera otak.

PTe diagnosa

Sebanyak 54 kasus didefinisikan sebagai PTE, terjadi dari 10 hari hingga 179 bulan setelah
cedera otak, pada tingkat kejadian 79,4%. Di antara mereka, 48 adalah laki-laki dan 6 adalah
perempuan; umurnya berkisar antara 0,7 hingga 67 tahun. Sebanyak 19 (35,2%) kasus telah
didefinisikan sebagai PTE dalam 6 bulan pertama setelah trauma, 17 kasus (31,5%) telah
didefinisikan sebagai PTE dalam 7-12 bulan, 8 kasus (14,8%) didefinisikan sebagai PTE dalam
13-24 bulan, 2 kasus (3,7%) telah didefinisikan sebagai PTE dalam 25-36 bulan, dan 8 kasus
(14,8%) telah didefinisikan sebagai PTE dalam 37–179 bulan. Tujuh kasus dengan PTE
memiliki SPS, 9 kasus memiliki CPS, dan 38 kasus memiliki CPS-G. Tiga puluh dua kasus
memiliki frekuensi kejang < 10 kali, 16 kasus memiliki frekuensi kejang dalam 11-17 kali, dan
6 kasus memiliki frekuensi kejang dalam 30-200 kali dalam 12 bulan dari kejang pertama.

Pemeriksaan electroencephalogram (eeg)

Semua 54 pasien PTE menjalani pemeriksaan video-EEG-EKG selama dirawat di rumah sakit
atau pada kunjungan berikutnya. Semua data video-EEG-EKG ditinjau. Satu kasus
menunjukkan EEG normal selama interiktal, 21 kasus menunjukkan pelepasan epileptiformis
(12 dengan debit satu sisi, 9 dengan debit dua sisi), 26 kasus menunjukkan pelepasan
epileptiform dan gelombang lambat serebral lokal, dan 6 kasus memiliki gelombang lambat
serebral lokal. Tingkat abnormal pemantauan EEG adalah ~ 98.1%.

karakteristik PT dan probabilitas PT

Dari kasus PTS, rasio pria-wanita dalam sampel penelitian adalah 85,3 hingga 14,7. Usia
setengah dari subyek cedera adalah dari 8 bulan hingga 34 tahun, dan setengah lainnya
adalah antara usia 35-79 tahun. Waktu dalam 6 bulan antara cedera dan timbulnya kejang
meningkatkan kemungkinan mengembangkan PTE dibandingkan dengan mereka > 6 bulan
([95% CI, 2,45-7,60] vs [95% CI, 13,32-46,68], < 0,01, masing-masing secara aktif [Gambar 1;
Tabel 1]). Hasil penelitian menunjukkan bahwa kinerja drainase tusukan eksternal tunggal
atau 2 atau lebih operasi meningkatkan kemungkinan mengembangkan PTE dibandingkan
dengan pengobatan konservatif ([95% CI, 7,15-12,85] vs [95% CI, 16,74-43,26], P<0,05,
masing-masing secara aktif [Gambar 2; Tabel 1]). Peluang berkembang PTE tertinggi untuk
SPS (100%), diikuti oleh CPS (81,8%), dan CPS-G (76,0%) seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 3 dan Tabel 1. Perbedaan signifikan antara probabilitas ini ditemukan dengan
menggunakan uji Log Rank (P =0.002). Dalam kejang CPS dan CPS-G, tidak ada peningkatan
probabilitas pengembangan PTE yang ditunjukkan, dan SPS memiliki signifikansi statistik
yang jelas dibandingkan dengan CPS atau CPS-G antara probabilitas ini (Gambar 3; Tabel 1).
Analisis survival terpisah untuk masing-masing dari 3 variabel jenis kelamin, usia pada saat
cedera, dan sisi cedera dilakukan. Tidak satu pun dari 3 faktor ini menghasilkan perbedaan
yang signifikan dalam kemungkinan mengalami PTE (Tabel 1).

Variabel, termasuk usia, jenis kelamin, waktu antara cedera dan timbulnya kejang,
metode pengobatan, sisi, dan jenis kejang dimasukkan ke dalam model regresi Cox, untuk
mengidentifikasi prediktor PTE. Kami menemukan bahwa faktor prediktif independen untuk
kemungkinan mengembangkan PTE adalah waktu dalam 6 bulan antara cedera dan
timbulnya kejang dibandingkan dengan mereka > 6 bulan, kinerja drainase tusukan
eksternal tunggal atau 2 atau lebih operasi dibandingkan dengan pengobatan konservatif
tersebut, dan SPS dibandingkan dengan CPS atau CPS-G (Tabel 2). Secara khusus, risiko
pengembangan PTE untuk pasien berusia > 34 tahun pada saat cedera adalah 2,55 kali lebih
besar daripada mereka yang berusia ≤ 34 tahun. Selain itu, jenis kelamin dan sisi tidak dapat
diprediksi untuk kemungkinan mengembangkan PTE pada analisis regresi Cox.
DISKUSI

PTS dan PTE adalah komplikasi dari TBI. Di antara berbagai faktor risiko PTE setelah TBI,
keparahan TBI memainkan peran penting sebagai salah satu faktor risiko independen.
Variasi dalam memperkirakan kejadian PTE adalah karena perbedaan definisi yang
digunakan untuk PTS dan PTE1 dan berbagai panjang tindak lanjut dalam penelitian.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 21 (23%) orang telah mengalami PTE dalam
sampel hanya cedera kepala yang parah. Sebuah penelitian di Cina menemukan 26% kasus
TBI yang dirawat di rumah sakit dengan PTS awal berkembang menjadi kejang yang tidak
diprovokasi. Laporan yang dipublikasikan menunjukkan tingkat kejadian PTE dari 5,0%
selama 3 tahun pertama setelah trauma pada 2.826 pasien TBI, dengan 66,0% terjadi dalam
6 bulan pertama setelah cedera dan 76,9% dalam 12 bulan pertama setelah TBI. Namun,
ada beberapa penelitian yang mengeksplorasi prevalensi dan faktor risiko. PTE dalam
sampel cedera parah dan setidaknya 1 kejang.

Dalam laporan kami, dari 68 pasien PTS, 54 kasus (79,4%) didiagnosis mengalami
PTE, terjadi dari 10 hari hingga 179 bulan setelah TBI. Sembilan belas dari 54 kasus (35,2%)
disajikan dalam waktu 6 bulan setelah TBI, dan 36/54 (66,6%) disajikan dalam 12 bulan
pertama setelah TBI parah. Hasil ini konsisten dengan laporan serupa lainnya, yang
menunjukkan bahwa sebagian besar kejang terjadi dalam 1 tahun setelah cedera, meskipun
mereka juga dapat bermanifestasi beberapa tahun setelah trauma.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa terjadinya PTS bukan merupakan faktor risiko
PTE yang jelas. Namun demikian, penelitian kami menunjukkan bahwa individu yang
mengalami kejang pasca-trauma awal dan akhir, PTE terbukti dalam 6 bulan pasca cedera,
yang telah dilaporkan sebelumnya. Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan oleh sebagian
besar peneliti bahwa risiko PTE setelah TBI awalnya tinggi dan menurun dari waktu ke
waktu. Dalam laporan kami, kami mengamati bahwa kinerja drainase tusukan eksternal
tunggal atau 2 atau lebih operasi meningkatkan kemungkinan pengembangan PTE
dibandingkan dengan pengobatan konservatif tersebut, seperti dalam penelitian
sebelumnya. Perawatan bedah sering melibatkan kraniektomi besar dan pembesaran
ukuran kompartemen intradural dengan graft tambalan, yang keduanya memungkinkan
otak membengkak di luar tempurung kepala. Kesimpulan yang jelas adalah bahwa individu-
individu ini secara kuantitatif lebih banyak cedera otak, baik fokus individu multifokal atau
lebih besar, yang dapat menjadi epileptogenik dari waktu ke waktu.

Zhao et al mencatat bahwa beberapa jenis kejang dapat terjadi setelah TBI, dengan
kejang parsial sebagai manifestasi utama. Penulis yang sama menyatakan bahwa semua 141
pasien mengalami kejang parsial dengan atau tanpa kejang umum sekunder. Hasil kami
mirip dengan temuan yang dilaporkan. Namun, penelitian sebelumnya mencatat bahwa
pada 67% individu dengan PTS terlambat, kejang digeneralisasi atau fokus dengan
generalisasi sekunder. Salah satu penjelasan yang mungkin adalah kejang parsial, seperti
SPS, dapat bermanifestasi dengan perubahan sensorik halus yang dapat disalahartikan
sebagai katatonia, atau perubahan suasana hati yang terkait dengan kondisi seperti
gangguan stres pascatrauma. Penyajian SPS bisa menjadi fitur untuk mata yang tidak terlatih
dan mungkin menghindari deteksi oleh dokter yang tidak terbiasa dengan kondisi ini
sebelum diagnosis PTE.

Dalam penelitian ini, temuan paling signifikan pada faktor risiko untuk PTE berasal
dari jenis kejang yang ditindaklanjuti dalam waktu 12 bulan setelah TBI parah. Ini adalah
masalah di mana investigasi sebelumnya tidak dapat disimpulkan. Semiologi PTS dapat
berubah (atau menjadi lebih jelas) dari waktu ke waktu, dan dengan demikian, tipe kejang
yang awalnya didokumentasikan mungkin tidak selalu memberikan dasar yang dapat
diandalkan untuk memprediksi risiko kekambuhan. Sebaliknya, ada juga bukti bahwa risiko
kekambuhan mungkin tergantung pada jenis PTS, dengan kejang fokal atau parsial
cenderung lebih sering terjadi daripada kejang umum. Dibandingkan dengan penelitian
sebelumnya dalam jenis kejang, penelitian lain mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan
dalam prognosis kejang sebagai fungsi dari waktu onset awal. Namun, tidak ada penelitian
yang menunjukkan tipe kejang tertentu yang lebih mungkin untuk mengembangkan PTE.
Setidaknya dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa jenis kejang mungkin
merupakan faktor risiko independen dari PTE. Dalam laporan kami, probabilitas
pengembangan PTE tertinggi untuk SPS (100%), diikuti oleh CPS (81,8%), dan CPS-G (76,0%)
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3 dan Tabel 1. Perbedaan signifikan antara
probabilitas ditemukan dengan menggunakan uji Log Rank (P=0.002), dan SPS memiliki
signifikansi statistik yang jelas dibandingkan dengan CPS atau CPS-G antara probabilitas ini
(Tabel 1). Perbedaan probabilitas ini masih belum jelas, mungkin karena berbagai alasan.
Penjelasan yang paling mungkin adalah bahwa seperti yang ditunjukkan Jennett, ketika
kejang pada awalnya diklasifikasikan sebagai tidak fokus, pemantauan lebih lanjut terhadap
serangan-serangan selanjutnya sering menghasilkan bukti yang menunjukkan asal fokus
kejang. Selain itu, hasilnya mungkin dipengaruhi oleh definisi tipe kejang dalam laporan ini.
Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang topik ini.

Usia adalah faktor risiko independen yang mempengaruhi PTE. Frey melaporkan
bahwa usia > 65 tahun pada saat cedera adalah faktor risiko yang signifikan untuk
pengembangan PTE. Di kami studi, usia itu berkorelasi positif dengan risiko PTE setelah TBI.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor prediktif independen untuk kemungkinan
mengembangkan PTE diamati pada pasien usia > 34 tahun menggunakan analisis regresi
Cox. Meskipun usia tidak dapat diprediksi untuk kemungkinan mengembangkan PTE pada
analisis survival yang terpisah, kami masih percaya bahwa faktor-faktor ini berkontribusi
pada peningkatan kejadian PTE di antara individu yang lebih tua, mengingat bahwa pasien
yang lebih tua kurang fleksibel dalam hal pergerakan dan secara sistematis berkurang fungsi
fisik. Pengamatan ini konsisten dengan temuan yang dilaporkan sebelumnya. Tidak ada
perbedaan dalam faktor risiko PTE berdasarkan jenis kelamin, seperti yang ditunjukkan oleh
penelitian lain. Selain itu, pihak tidak memprediksi kemungkinan pengembangan PTE pada
analisis survival terpisah untuk variabel.
Keterbatasan

Penelitian ini memiliki keterbatasan tertentu. Studi saat ini dibatasi oleh bias yang melekat
pada sifat retrospektif dari desainnya. Dalam studi masa depan, ruang lingkup pengambilan
sampel harus diperluas melalui investigasi multi-terpusat. Faktor risiko PTE, termasuk jenis
kejang, harus diselidiki lebih lanjut untuk memberikan pasien dengan diagnosis klinis
lanjutan dan pengobatan.

Kesimpulan

Sebagai kesimpulan, hasil kami menekankan pentingnya penyaringan data kejang untuk SPS
pada pasien berusia > 34 tahun pada saat cedera, perawatan bedah dan dalam waktu 6
bulan dari cedera hingga timbulnya kejang. Temuan penelitian kami menunjukkan bahwa
SPS pada pasien berusia > 34 tahun pada saat cedera, perawatan bedah dan timbulnya
kejang yang terjadi dalam waktu 6 bulan setelah cedera adalah faktor risiko independen
PTE.

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan disetujui oleh komite etika di
Rumah Sakit Tiantan Beijing. Informed consent tertulis diperoleh dari setiap peserta yang
termasuk dalam penelitian ini.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua responden penelitian dan
semua orang yang membantu dalam melakukan penelitian ini