SURAT KELAHIRAN

No. 474.1/ 054 /Pem/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

pada :
Hari : RABU
Tanggal : 03 MARET 1993
Di : CIANJUR

Telah lahir seorang anak : Laki-laki *)

perempuan
Anak ke : 4 (empat)
Bernama : NURI NURAIDAH
Dari seorang ibu bernama : HJ. YAYAH MAKIAH
_____

Umur : 60 Tahun
Agama : ISLAM
Istri dari : KH. ASEP RIDWAN
Umur : 63 Tahun
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga negara : INDONESIA
Alamat : Kp. Surade RT.003 RW.002
Desa Sukaluyu Kec. Cijati
Kab. Cianjur
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melaporkan : KH. ASEP RIDWAN
Hubungan dengan anak : Ayah Kandung

Sukaluyu 27 Juni 2019

Kepala Desa Sukaluyu

MAHMUD, S.Pd.I
*) Coret yang tidak perlu