SEBELUMNYA, BACALAH TATA ATURAN YANG SUDAH SAYA TULIS DIDALAM EMAIL!

DRAFT VER

PROJUSTITIA

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. xxxxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxx sebagai dokter jaga
instalasi gawat darurat, memenuhi surat permintaan dari :
Nama : xxxxxx._____________________________________________________
Pangkat/Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________
NRP : xxxxxxxxx.__________________________________________________
Nomor surat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._________________________________________
Tertanggal : xxxxxxxxxxxxxxx._____________________________________________
Asal instansi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._______________________________________
Peristiwa : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx._______________________

Menerangkan bahwa Tim Medis RSUP xxxxxxx sudah melakukan pemeriksaan,

pengobatan, dan tindakan medis lainnya terhadap seorang pasien yang sesuai dengan surat
permohonan adalah :
Nama : Tn. TA
Jenis kelamin : Laki – laki
Tempat tgl lhr : 22 tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Klaten
No. Rekam Medis : 1056xxx
Dengan hasil sebagai berikut :

I. PEMERIKSAAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Riwayat datang :
Pada hari Selasa tanggal dua belas Maret tahun dua ribu sembilan belas pukul sebelas lebih
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, pasien tiba di Unit Gawat Darurat kemudian dilakukan
pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar
Pelayanan Medis di RSUP xxxxxxxx. Menurut keterangan pasien, pada pukul sepuluh lebih lima
belas menit pasien mengeluh nyeri pada kepala setelah menabrak truk dalam keadaan
mengantuk setelah bekerja pada waktu malam hari. Kemudian pasien sempat tidak sadar

1
 selama beberapa menit, dan dibawa ke puskesmas oleh warga sekitar untuk dibersihkan luka
dan diberi perban, kemudian dari puskesmas langsung dirujuk ke IGD RSUP xxxx.
__________________________
2. Pemeriksaan :
a. Tanda Vital :
-Kesadaran : Sadar penuh.___________________________________________________
-Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter raksa (normal)
-Nadi : Delapan puluh dua kali per menit (normal)
-Pernafasan : Delapan belas kali per menit (normal)
-Suhu : Tiga puluh enam derajat selsius (normal).__________________________________
b. Kepala :
1) Pada dahi dan pelipis kiri, terdapat kasa berwarna putih dalam keadaan tertutup, luka
sudah dalam keadaan terjahit._____________________________
2) Pada seluruh kelopak mata kiri, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, warna
merah keunguan, kondisi bersih, dengan ukuran diameter enam
sentimeter._____________________
3) Pada kelopak mata kanan, tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan
fungsi._____________________________________________
4) Pada dagu kiri, terdapat luka lecet, bentuk segitiga tidak beraturan, warna merah, kondisi
bersih, dasar kulit, dengan panjang tiga sentimeter dan lebar satu
sentimeter.__________________________
c. Leher : Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi.__________________
d. Dada : Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi.__________________
e. Perut : Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi. __________________
f. Anggota gerak :
1) Anggota gerak atas : Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi.____
2) Anggota gerak bawah : Tidak terdapat luka atau jejas. Tidak terdapat gangguan fungsi.__
3. Pemeriksaan penunjang : Dilakukan pemeriksaan foto polos dada: Hasil dalam batas normal.
Masukan hasil CT juga.
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap: Hasil terdapat penurunan hemoglobin, dan penurunan sel
darah merah________
4. Tindakan :
Dilakukan pemberian obat dan perawatan sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP x.
5. Pada hari Selasa, tanggal dua belas Maret dua ribu sembilan belas, pukul empat belas lebih
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat pasien di anjurkan untuk rawat inap oleh dokter
Saraf.________
Perawatan dilakukan di Ruang..... dilakukan......

Ditambahkan Bab II
2
 (Perawatan dilakukan di Ruang …… dilakukan …….. (penatalaksanaan, apa yang dilakukan,
pasien keluar dalam keadaan ….. (output: meninggal/dkk))

II. KESIMPULAN

1. Tim Medis sudah melakukan pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan medis lainnya sesuai
dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP xxxxxxxx, terhadap seorang berjenis kelamin laki-
laki, sesuai surat permintaan penyidik, pada hari Selasa, tanggal dua belas Maret dua ribu
sembilan belas (I.2.g).__________________________________________________________
2. Terdapat kasa berwarna putih dalam keadaan tertutup pada dahi dan pelipis kiri, luka sudah
dalam keadaan terjahit
(I.2.b).____________________________________________________________
3. Terdapat luka memar pada kelopak mata kiri, akibat kekerasan tumpul
(I.2.b).________________________________________________________
4. Terdapat luka lecet pada dagu bagian kiri akibat kekerasan tumpul (1.2.b)
5. Kelainan yang ditemukan dapat diakibatkan sesuai yang diriwayatkan.____________________

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima
jabatan.________________________________________________________________

Klaten, Dua Belas Maret 2019

Atas nama Tim Medis

(dr. xxxxxxxxxxxxxx.)
NIP. xxxxxxxxxxxx

3
4
5