SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum H.Alwi Karim, dengan
disaksikan oleh :

1. Nama : Yunizar Umur : 55 Tahun

Tgl Lahir : /1964
Alamat : Jln. Syahriar

2. Nama : Lela Nengsi Umur : 61 Tahun

Tgl Lahir : 12 – 12 – 1958
Alamat : Jln. Syahriar

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa H.Alwi Karim
(Almarhum) bertempat tinggal terakhir di Desa / Kel. Pensiunan Kecamatan Kepahiang Kabupaten
Kepahiang, pada tahun 1990 telah meninggal dunia di Kepahiang, dari perkawinan H.Alwi Karim
(Alm) dengan istri yang bernama Hj.Kodiah (Alm) Telah dilahirkan sembilan (9) orang anak yaitu :

1. Halimah (Alm) Pekerjaan : .... Alamat : Lubuk Puding

2. Awaludin Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Jl.Tunggal Kepahiang
3. H.Yanah (Alm) Pekerjaan : .... Alamat : Palembang
4. Amancik Pekerjaan : Swasta Alamat : Gg. Solihin Kepahiang
5. Nurbaiti Pekerjaan : Swasta Alamat : Gg. Solihin Kepahiang
6. Netty Sukarti Pekerjaan : Swasta Alamat : Curup
7. Hj.Ratna Dewi (Alm) Pekerjaan : .... Alamat : Curup
8. Lilis Suryani Pekerjaan : Swasta Alamat : Bengkulu
9. Erni Haryati Pekerjaan : PNS Guru Alamat : Gg. Solihin Kepahiang

Bahwa anak ke-1 (Satu) Halimah Telah meninggal dunia di desa / kel Lubuk Puding, semasa hidupnya
telah menikah dengan suami yang bernama Zulkarnaen, dari perkawinan tersebut telah dilahirkan
delapan (8) orang anak yaitu :

1. Hamza Pekerjaan : Swasta Alamat : Permu

2. Etta Pekerjaan : Swasta Alamat : Lubuk Puding
3. Etty Pekerjaan : Swasta Alamat : Lubuk Puding
4. Leni Marlina Pekerjaan : Swasta Alamat : Lubuk Puding
5. Ishak Pekerjaan : Swasta Alamat : Jakarta
6. Ema Pekerjaan : Swasta Alamat : Jakarta
7. Yudi Pekerjaan : Swasta Alamat : Jakarta
8. Lidiya Pekerjaan : Swasta Alamat : Jakarta

Bahwa anak ke-3 (Tiga) Hj.Yanah Telah meninggal dunia di desa/ kel Palembang, semasa hidupnya
telah menikah dengan suami bernama Heri Johan, dari perkawinan tersebut telah dilahirkan empat
(4) orang anak yaitu :

1. Rita Pekerjaan : Guru Alamat : Palembang

2. Yulia Hastuti Pekerjaan : Guru Alamat : Palembang
3. Titi Pekerjaan : PNS Alamat : Palembang
4. Sinta Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Palembang
 Bahwa anak ke-7 (Tujuh) Hj.Ratna Dewi Telah meninggal dunia di desa / kel Durian Depun,
semasa hidupnya telah menikah dengan suami yang bernama Usman, dari perkawinan tersebut
telah dilahirkan Dua (2) orang anak yaitu :

1. Yunita Pratama Pekerjaan : PNS Alamat : Durian Depun

2. Muhammad Dwi Fadilah Pekerjaan : Pelajar Alamat : Durian Depun

Demikianlah ke-9 (Sembilan) orang anak dan 33 (Tiga Puluh Tiga) orang cucu yang masih hidup,
merupakan ahli waris dari H.Alwi Karim (Alm) dan selain yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.
Kepahiang, Tanggal...............

PARA AHLI WARIS

1. Halimah (Alm) (1)

2. Awaludin (2)

3. Hj.Yanah (3)

4. Amancik (4)

5. Nurbaiti (5)

6. Netty Sukarti (6)

7. Hj.Ratna Dewi (7)

8. Lilis Suryani (8)

9. Erni Haryati (9)

SAKSI – SAKSI

Ketua RW.1 Ketua RT.1

(Bachtiar) (Suparman)

MENGETAHUI

Camat Kepahiang. Lurah Pensiunan

Kepahiang

Drs. Idris. H. M.Sahar

NIP : NIP :