BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Rekam Medis
a. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien (Hatta,2010).
b. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis yaitu untuk tercapainya administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan untuk
mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dari pasien, mengenai
kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,
juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan. (Rustiyanto,2014).
c. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan,pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
 3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah
sakit
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian
dan pendidikan.
7) Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan.(Rustiyanto,2014).
2. Koding
a. Pengertian koding
Koding adalah pemberian penetapan kode diagnosis menggunakan huruf atau
angka kombinasi huruf dalam rangka mewakili komponen data. Sedangkan
pengkodean adalah bagian dari usaha pengorganisasian proses penyimpanan
dan pengambilan kembali data yang memberi kemudahan bagi penyajian
informasi terkait.
b. Tujuan koding
Koding menggunakan International Statistical Classification Of Diseases and
Related Health Problems (ICD – 10) bertujuan untuk mendapatkan rekaman
sistematis, melakukan analisis, interpretasi, serta membandingkan data
morbiditas dan mortalitas dari berbagai wilayah. ICD-10 digunakan untuk
menterjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata
 menjadi alfanumerik yang akan memudahkan untuk penyimpanan dan
memdapatkan kembali data dan analisis data
c. Langkah dasar dalam menentukan kode
1) Tentukakan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
alphabetical index. Bila pernyataan adalah istila penyakit atau cedera
atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I – XIX dan bab XXI (volume
1) gunakanlah ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai
panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi 1 indeks(volume
3). Bila pernyataan adalah penyebab luar ( external causes) dari cedera
(bukan nama penyakit) yang ada di bab XX ( volume 1), lihat dan cari
kodenya pada seksi ll di indeks (volume 3).
2) Lead term (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat
atau kata keterangan sebagai kata panduan.Walaupun demikian
beberapa kondisi ada yang di ekspresikan sebagai kata sifat atau
eponym (menggunakan nama penemu) yang tercantum dalam indeks
sebagai lead term.
3) Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul
dibawah istilah yang akan dipilih pada volume 3.
4) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()” sesudah lead term
(kata dalam kurung = modifier tidak akan mempengaruhi kode).
Istilah lain yang ada dibawah lead term (dengan tanda (-) minus =
idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode sehingga kata-kata
diagnostic harus diperhitungkan.
5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan
perintah see also yang terdapat dalam indeks.
 6) Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari kode yang paling tepat.
Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat ada di
dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan serta aturan cara
penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit
dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas
7) Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab, blok, kategori atau sub kategori.
8) Tentukan kode yang dipilih.
9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama diberbagai lembar formulir rekam medis pasien,
guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.( Hatta,
2010).
3. ICD (International Statistical Classification Of Disesases and Related Health
Problems)
a. Fungsi ICD
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkaitnkesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistic morbididtas dan mortalitas.
b. Kegunaan ICD
1) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan.
2) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
3) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
4) Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (Diagnoses Related Groups)
untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.
 5) Plaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
6) Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis.
7) Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakandan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
8) Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan.
9) Untuk penelitian epidemiologi dan klinis.

c. Struktur ICD (International Statistical Classification Of Disesases and

Related Health Problems).
ICD (International Statistical Classification Of Disesases and
Related Health Problems) terdiri atas volume dan bab
1) Volume

Volume 1 terdiri dari

(1) Pengantar
(2) Pernyataan
(3) Pusat- pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit.
(4) Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi
ICD-10.
(5) Daftar kategori tiga karakter
(6) Daftar tabulasi penyakit dandaftar kategori termasuk
subkategori empat karakter .
(7) Daftar morfologi Neoplasma.
(8) Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas.
(9) Definisi-definisi
 (10) Regulasi nomenklatur
b. Volume 2 adalah buku petunjuk penggunaan, berisi :
(1) Pengantar
(2) Penjelasan tentang International Statistical Clasifification of
Diseases and Related Health Problems
(3) Cara penggunaan ICD- 10
(4) Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas
(5) Presentase statistic
(6) Riwayat perkembangan ICD
c. Volume 3 ( Indeks Abjad)
(1) Pengantar
(2) Sussunan indeks secara umum
(3) Seksi I : Indeks abjad penyakit , bentuk cedera
(4) Seksi II : Penyebab luar cedera
(5) Seksi III : Tabel obat dan Zat kimia
(6) Perbaikan terhadap volume 1

4. Diagnosis
Pembagian diagnosis menurut Hatta, 2010 adalah sebagai berikut
a. Diagnosis utama
Diagnosis utama adalah suatu diagnosis atau kondisi kesehatan yang
menyebabkan pasien yang memperoleh perawatan atau pemeriksaan yang
ditegakan pada akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas
kebutuhan sumber daya pengobatannya.Pengodean morbiditas sangat
bergantung pada diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang merawat
pasienatau yang bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien,
yang akan dijadikan dasar pengukuran statistik morbiditas
 b. Diagnosis sekunder
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama
pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan
c. Komorbiditas
Kormobiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau
kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan atau asuhan
khusus setelah masuk dan dirawat.
d. Komplikasi
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

B. Kerangka Teori
C. Kerangka Konsep

Input Proses Output

1. Sistem Pengkodean Ketepatan Kodefikasi

Diagnosis 2. Pedoman pengkodean Diagnosis
3. Cara Pengkodean

D. Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana sistem pengkodean diagnosis di Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Rm.
Soedjarwadi Klaten ?
2. Pedoman apakah yang digunakan dalam sistem pengkodean di Rumah Sakit Jiwa
Daerah dr. Rm. Soedjarwadi Klaten ?
3. Bagaimana cara pengkodean di Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Rm. Soedjarwadi
Klaten?