II.

DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Dokter Umum
Asal Negara Universitas :
Asal Fakultas Kedokteran :
Tanggal Masuk : Tgl. Bln. Thn.
Tanggal Lulus :
No. Ijazah :

III. DATA PEKERJAAN

Jenis Pekerjaan : PNS/Swasta/TNI/POLRI/Pensiunan **)
Nama Institusi :
Nomor Pokok Karyawan :
Alamat Institusi :
:
Kecamatan
: Kab/Kota
: Provinsi
Telepon : Kode No.
Faximile : Kode No.
Email :

IV. DATA DOKUMEN

Jenis Dokumen :
Sertifikat Kompetensi
Nomor Dokumen :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Mengajukan pendaftaran sebagai Anggota IDI Cabang Cilegon dan bersedia mematuhi segala ketentuan
organisasi yang berlaku. Data ini saya berikan untuk selanjutnya dapat dipergunakan untuk kepentingan
organisasi. Sebagai pertimbangan turut saya lampirkan.
1. Fotokopi ijazah dokter/dokter spesialis legalisir sebanyak 2 lembar;
2. Fotokopi KTP/surat keterangan domisili sebanyak 2 lembar;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar dan ukuran 3x4 cm sebanyak 1 lembar;
4. Bukti bayar iuran anggota IDI untuk 5 (lima) tahun;
5. Bukti bayar uang pencetakan KTA IDI;
6. Pernyataan Persetujuan dan Mentaati AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran Indonesia, Tata Laksana
Organisasi IDI dan Ketentuan Oragnisasi Lainnya;

Tempat :
Tanggal :
Hormat Saya,

(………………………….)
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG CILEGON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. DATA DIRI
Nama Lengkap (Tanpa Gelar)
Nama Depan :
Nama Tegah :
Nama Belakang (Keluarga) :
Gelar
Gelar Depan : Dr. DR. Prof. Dr. Med *)
Gelar Belakang : 1. 2. 3.
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Tgl. Bln. Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan *)
Kartu Identitas : KTP Passpor SIM *)
No.
Status Pernikahan : Belum Menikah Sudah Menikah
Nama Pasangan
Alamat Tempat Tinggal :
: RT. RW.
: Kelurahan
: Kecamatan
: Kab/Kota
: Propinsi
: Kode Pos
Telepon : Kode
No.
Alamat Tempat Tinggal :
: RT. RW.
: Kelurahan
: Kecamatan
: Kab/Kota
: Provinsi
: Kode Pos
Telepon : Kode No.
Handphone :
Email :