Anda di halaman 1dari 21

PENGOBATAN PREVENTIF PADA MIGRAIN

Stephen D. Silberstein, MD, FAAN, FACP

ABSTRAK
Tujuan Ulasan : Artikel ini meninjau pengobatan preventif pada migrain berbasis bukti.
Temuan baru-baru ini: pedoman berbasis bukti untuk pengobatan preventif pada migrain baru-
baru ini diterbitkan oleh American Academy of Neurology (AAN) dan Kanada Headache
Society (CHS), memberikan panduan penting bagi dokter. bukti kuat ada untuk mendukung
penggunaan metoprolol, timolol, propranolol, natrium divalproex, natrium valproate, dan
topiramate untuk pencegahan migrain, menurut AAN tersebut. Berdasarkan bukti terbaik yang
tersedia, profil efek samping, dan kosensus para ahli, topiramate, propranolol, nadolol,
metoprolol, amitriptyline, gabapentin, candesartan, Petasites (Butterbur), riboflavin, koenzim
Q10, dan magnesium sitrat mendapatkan rekomendasi yang kuat untuk digunakan dari CHS.
Ringkasan: obat pencegahan migrain sering sekali kurang digunakan dalam praktek klinis.
Prinsip pengobatan preventif yang penting untuk meningkatkan kepatuhan, meminimalkan efek
samping, dan meningkatkan hasil pasien. Pilihan pengobatan pencegahan migrain harus
didasarkan pada kehadiran komorbiditas dan hidup berdampingan penyakit, potensi reproduksi
dan perencanaan, dan bukti terbaik yang tersedia

PENGANTAR dua atau lebih gangguan, asosiasi yang


Migrain adalah penyakit neurologis lebih mungkin terjadi dibandingkan
kronis yang bervariasi dalam frekuensi, kejadian yang terjadi secara kebetulan.
keparahan, dan berdampak pada kualitas Kondisi yang terjadi pada pasien
hidup pasien. Sebuah rencana migrainyang terjadi secara dengan
pengobatan harus mempertimbangkan prevalensi lebih tinggi dari kebetulan
tidak hanya diagnosis, gejala, dan kondisi termasuk stroke, gangguan nyeri
pasien atau komorbiditas, tetapi juga komorbiditas, angina, patent foramen
harapan pasien, kebutuhan, dan goals.1 ovale (aura), epilepsi, dan gangguan
pengobatan migrain yang efektif dimulai kejiwaan tertentu, yang meliputi depresi,
dengan membuat diagnosis yang akurat, mania, ansietas, dan gangguan panik.
mengesampingkan penyebab lainnya, Pengobatan farmakologis migrain
menggunakan studi yang sesuai, dan mungkin akut (gagal) atau prefentif
mengatasi dampak sakit kepala pada (profilaksis), dan pasien dengan sakit
patient tersebut2; edukasi pasien kepala parah yang sering memerlukan
berkaitan dengan cara memilih obat yang kedua pendekatan. terapi pencegahan
sesuai, efek samping, durasi terapi, dan digunakan untuk mengurangi frekuensi,
ekpektasi yang dicapai; dan durasi, atau keparahan serangan.
mengembangkan rencana pencegahan Manfaat tambahan mungkin termasuk
kejadian yang tidak diinginkan dan peningkatan respon terhadap perawatan
kondisi komorbid3. Komorbiditas adanya akut, peningkatan kemampuan pasien
untuk fungsi, dan pengurangan dapat mengakibatkan pengurangan
3
disability. pengobatan pencegahan juga biaya.4

DAMPAK PENGOBATAN jumlah rawatan di rumah sakit dan 35%


PREVENTIF penurunan kunjungan dokter.5
Silberstein dkk4 menemukan bahwa Beberapa penelitian telah meneliti
penambahan obat preventif migrain dampak terapi preventif terhadap migrain
terhadap pengobatan pada saat akut pada kualitas hidup pasien. Ini sudah
sangat efektif dalam mengurangi jumlah termasuk terapi khusus, seperti
konsumsi obat. Selama 6 bulan kedua topiramate, serta penilaian yang lebih luas.
setelah terapi inisial preventif, Menggunakan Survei Kesehatan SF-366
dibandingkan dengan 6 bulan sebelum untuk memeriksa kualitas hidup,
terapi preventif, migrain berdasarkan penelitian menunjukkan perubahan yang
sangat signifikan secara statistik di seluruh
kunjungan dokter dan kunjungan rawat
dunia hanya kisaran 6 bulan pengobatan.7,8
jalan lainnya mengalami penurunan
Dengan penilaian kualitas hidup spesifik
sebesar 51,1%, kunjungan ke unit gawat
penderita migrain, peningkatan luas
darurat dengan diagnosis migrain
setidaknya pada ukuran sedang dan efek
menurun 81,8%, CT scan menurun
yang bertahan selama periode pengamatan
75,0%, MRI menurun 88,2%, dan
yang lama adalah ditemukan di seluruh
pengobatan menggunakan obat migrain
domain.9
lainnya menurun 14,1%.4
Biaya dan konsumsi obat triptan juga
PRINSIP PENGOBATAN PREVENTIF
merupakan faktor penting dan telah
dievaluasi setelah penambahan Pengobatan preventif dapat bersifat
penggunaan obat preventif. Silberstein pencegahan, jangka pendek, atau
dan rekan mengevaluasi pemanfaatan pemeliharaan. Pengobatan preemptive
penggunaan obat dan biaya keseluruhan digunakan ketika pemicu sakit kepala
terhadap pasien yang diobati dengan yang diketahui ada, seperti olahraga atau
topiramate untuk pencegahan migrain aktivitas seksual. Pasien dapat
pada populasi diasuransikan secara diinstruksikan untuk melakukan
komersial dimana termasuk 2645 peserta pengobatan sebelum pajanan atau
program. penggunaan topiramate kurang aktivitas. Sebagai contoh, satu dosis
signifikan pennggunaan triptan. Selain itu, indometasin dapat digunakan untuk
dalam periode postindex 1, hasil mencegah migrain akibat olahraga.
menunjukkan penurunan 46% Pencegahan jangka pendek digunakan
penggunaan pada unit emergensi, ketika pasien melakukan pemaparan
penurunan 39% dalam prosedur terbatas terhadap faktor pemicu, seperti
diagnostik (misalnya, CT scan dan MRI), naik ke ketinggian atau menstruasi.
dan penurunan 33% dalam penerimaan Pasien-pasien ini dapat diobati dengan
rawatan rumah sakit; kunjungan ke dokter obat harian sebelum dan selama pajanan.
tidak berubah. Dalam postindex periode 2, Sebagai contoh, penggunaan obat
hasil menunjukkan penurunan 46% di unit antiinflamasi non-steroid (NSAID)
emergensi, penurunan 72% dalam perimenstruasi atau triptan selama 3
prosedur diagnostik, 61% penurunan sampai 5 hari dapat mencegah munculnya
migrain terkait menstruasi. Pencegahan manfaat tambahan termasuk pengurangan
pemeliharaan digunakan ketika pasien durasi serangan atau keparahan, peningkatan
membutuhkan pengobatan berkelanjutan. respons terhadap perawatan akut,
Pedoman AS, Kanada, dan Eropa baru- peningkatan kemampuan untuk berfungsi,
baru ini10-15 telah menetapkan situasi di dan berkurangnya cacat. Berdasarkan Studi
mana pengobatan pencegahan migrain Prevalensi dan Pencegahan Migrain Amerika
harus dipertimbangkan. (Lihat Apendiks (AMPP), 38,8% pasien dengan migrain harus
A dan Apendiks B untuk rangkuman dipertimbangkan (13,1%) atau ditawarkan
pedoman berbasis bukti dari American (25,7%) untuk terapi migrain preventif.16
Academy of Neurology untuk dokter). Sayangnya baru-baru ini, kurangnya
Pedoman ini meliputi: penggunaan obat-obatan pencegahan migrain
ditekankan oleh fakta bahwa hanya 13% dari
 Serangan migrain berulang yang
semua pasien dengan migrain saat ini
secara signifikan mengganggu
menggunakan terapi pencegahan untuk
kualitas hidup pasien dan rutinitas
mengendalikan serangan mereka.11
sehari-hari meskipun ada
manajemen pemicu, penggunaan Kelas obat berikut digunakan untuk
obat akut yang tepat,dan strategi pencegahan migrain: obat antiepilepsi,
modifikasi gaya hidup antidepresan, beta-blocker, antagonis saluran
kalsium, antagonis serotonin, botulinum
 Sering sakit kepala (empat
neotoksin, NSAID, dan lain-lain (termasuk
serangan atau lebih per bulan atau
riboflavin, magnesium, dan Petasit). Suatu
delapan hari atau lebih sakit kepala
obat dipilih berdasarkan kemanjurannya,
per bulan) karena risiko migrain
profil kejadian buruknya, preferensi pasien,
kronis
dan adanya kondisi koeksidensi atau
 Kegagalan, kontraindikasi komorbiditas. Obat pencegahan dengan
terhadap, penggunaan yang khasiat terbukti terbaik untuk migrain adalah
berlebihan, atau efek samping beta-blocker tertentu, di-valproex sodium,
yang menyusahkan dari dan topiramate. Obat yang dipilih harus
pengobatan akut memiliki rasio risiko dan manfaat terbaik
 Preferensi pasien, yaitu keinginan untuk masing-masing pasien dan, jika
untuk memiliki serangan akut mungkin, mengambil keuntungan dari profil
sesedikit mungkin efek samping obat. Pasien dengan berat
 Kehadiran kondisi migrain badan kurang akan menjadi kandidat untuk
tertentu: migrain hemiplegik; salah satu obat yang biasanya menghasilkan
migrain basilar (sekarang disebut penambahan berat badan, seperti
migrain dengan aura batang otak); trisiklikantidepresan; Sebaliknya, orang
gejala aura yang sering, mencoba untuk menghindari obat-obatan ini
berkepanjangan, atau tidak dan mempertimbangkan topiramate ketika
nyaman; atau infark migrain pasien kelebihan berat badan. Antidepresan
Obat preventif migrain dianggap trisiklik tersier yang memiliki efek sedasi
akan berguna pada waktu tidur untuk pasien
berhasil jika mengurangi frekuensi serangan
migrain atau paling sedikit 50% dalam 3 dengan somnia. Pasien yang lebih tua dengan
bulan. Seperti diilustrasikan dalam kasus 2-1, penyakit jantung atau pasien dengan
hipertensi yang signifikan mungkin tidak
dapat menggunakan antidepresan trisiklik, penghambat beta, tetapi dapat menggunakan
penghambat saluran kalsium, atau divalproex sodium atau topiramate.
Kasus 2-1
Seorang mahasiswa 24 tahun menderita sakit kepala kronis setiap hari. Dia memiliki riwayat migrain
yang dimulai di sekolah menengah ketika dia adalah pemain sepak bola universitas. Frekuensi
serangannya meningkat setelah mulai kuliah. Dia menghubungkan peningkatan frekuensi dengan
kurang tidur dan stres yang datang dengan mengambil 18 kredit untuk lulus. Sebagian besar sakit kepala
adalah sedang atau berat, dan sementara sumatriptan 100 mg membantu, butuh sekitar 5 jam sebelum
ia mendapat bantuan yang signifikan dan sakit kepala sering datang kembali pada hari berikutnya. Dia
menggunakan sumatriptan 100 mg pada sekitar 12 hari per bulan. Dia tidak memiliki riwayat medis
masa lalu atau riwayat keluarga yang signifikan. Pemeriksaan neurologisnya normal.

Dia mulai menggunakan topiramate 15 mg pada waktu tidur, dan dosisnya dititrasi menjadi 50 mg 2 kali
sehari selama 6 minggu. Ada pengurangan hari sakit kepala menjadi sekitar 18 hari per bulan. Yang
penting, durasi serangan berkurang menjadi kurang dari 60 menit setelah menggunakan sumatriptan
100 mg. Selain itu, ia hanya membutuhkan tiga tablet sumatriptan per bulan karena tingkat keparahan
setiap serangan berkurang. Serangan lain diobati dengan ibuprofen 600 mg yang dijual bebas. Setelah
3 bulan perawatan, ia hanya mengalami sekitar satu kali sakit kepala per minggu dan menggunakan
sumatriptan 2 kali per bulan.

Komentar. Kasus ini menggambarkan potensi obat preventif yang efektif untuk mengurangi frekuensi
sakit kepala, konsumsi obat akut, dan durasi dan tingkat keparahan serangan. Ini juga menggambarkan
pentingnya melanjutkan pengobatan bahkan jika respons awal dianggap 'parsial', yaitu tidak adanya
pengurangan 50% dalam frekuensi sakit kepala. Durasi dan keparahan sakit kepala adalah pertimbangan
penting, dan penurunan yang signifikan pada titik akhir ini dapat menyebabkan penurunan dramatis
dalam kecacatan dan peningkatan kemampuan untuk berfungsi.

PRINSIP UMUM TERAPI  Hindari obat-obatan yang


PENCEGAHAN memperburuk, digunakan secara
Prinsip-prinsip berikut akan membantu berlebihan, dan kontraindikasi
meningkatkan peluang keberhasilan (karena penyakit yang hidup
pengobatan pencegahan: bersama atau komorbiditas).
 Berikan setiap perawatan
 Mulai obat yang dipilih dengan
percobaan yang memadai. Uji coba
dosis rendah dan tingkatkan
terapi penuh mungkin memakan
perlahan-lahan sampai efek terapi
waktu 2 hingga 6 bulan sebelum
berkembang, dosis tertinggi
maksimal respon terhadap
tercapai, atau kejadian buruk
pengobatan terbukti. kasus 2-2
menjadi tak tertahankan.
menunjukkan manfaat dari kursus
 Pertimbangkan penyakit penyerta
perawatan pencegahan yang
dan koeksistensi dalam pemilihan
memadai dengan dosis yang
obat. Kondisi komorbiditas dengan
memadai.
migrain ditunjukkan pada Tabel 2-
 Tetapkan tujuan yang realistis.
1.
Sukses didefinisikan sebagai
pengurangan 50% dalam frekuensi
serangan atau hari sakit kepala, Tabel 2-1 penyakit yang menjadi komorbid
penurunan yang signifikan dalam migrain
durasi serangan, atau peningkatan
respons terhadap pengobatan akut.
 Evaluasi kembali terapi; migrain
dapat meningkatkan atau mengirim
independent pengobatan
 Pastikan bahwa seorang wanita usia
subur mengetahui adanya
kemungkinan risiko dan hindari
obat-obatan pencegahan jika
memungkinkan untuk
mengantisipasi dan selama
kehamilan.
 Untuk memaksimalkan kepatuhan,
libatkan pasien dalam perawatan
mereka. Diskusikan alasan untuk
perawatan tertentu,
 kapan dan bagaimana
menggunakannya, dan apa efek
samping yang mungkin terjadi.
Alamat harapan pasien, dan
tetapkan tujuan realistis.
 Tetapkan ekspektasi realistis terkait
peristiwa buruk. Sebagian besar
bersifat mandiri dan dosis
tergantung, dan pasien harus
didorong untuk mentolerir efek
samping awal yang mungkin terjadi
ketika obat baru dimulai.

Kasus 2.2
Seorang ibu berusia 35 tahun dari dua anak datang untuk evaluasi untuk migrain. Serangan
migrainnya dimulai pada usia 13 tetapi jarang sampai kelahiran anak keduanya 3 tahun yang lalu.
Serangan terjadi sekitar 2 kali per minggu, tetapi dia tidak pernah tanpa jenis sakit kepala setiap hari.
Rata-rata, kemampuannya untuk berfungsi terganggu atau tidak mungkin pada 20 hari per bulan. Dia
juga memiliki riwayat depresi pascapersalinan, yang tidak menanggapi fluoxetine 20 mg per hari atau
bupropion 75 mg per hari. Skor Migrain Disability Assessment (MIDAS) 17-nya adalah 80, Patient
Health Questionnaire (PHQ-9) 18 adalah 13, dan Generalized Anxiety Disorder Skala 7-Item (GAD-7)
19 adalah 4. Dia mulai menggunakan amitriptyline 25 mg setiap malam di waktu tidur, yang
dilanjutkan selama 1 bulan tetapi kemudian dihentikan karena sedasi dan sembelit. Dia beralih ke
nortriptyline dengan dosis 10 mg, dan dosis dititrasi menjadi 75 mg pada waktu tidur selama 2 bulan.
Setelah 3 bulan menggunakan 75 mg, ia menoleransi obat dan hanya mengalami 10 hari sakit kepala
per bulan, skor MIDAS-nya turun menjadi 18, dan hanya setengah dari sakit kepala yang cukup parah,
dan mereka segera merespons dengan rizatriptan 10 mg. Namun, depresi tetap ada, dan skor PHQ-
9-nya masih meningkat (12). Dia mulai pada venlafaxine dan dititrasi dengan dosis 75 mg 2 kali sehari
selama 1 bulan. Dia melaporkan peningkatan signifikan dalam suasana hatinya.
Komentar. Kasus ini menggambarkan beberapa prinsip utama dalam pengobatan pencegahan
migrain. Beralih dari amina tersier ke amine sekunder dapat ditoleransi dengan lebih baik. Mulai
dengan dosis rendah dan titrasi dosis sangat lambat meminimalkan efek samping dan meningkatkan
kepatuhan, dan melanjutkan pengobatan selama minimal 2 hingga 3 bulan setelah dosis target
tercapai adalah penting untuk menentukan kemanjuran maksimal. Selain itu, obat tunggal
(nortriptyline) gagal untuk mengobati depresi dan migrain. Oleh karena itu, penambahan
antidepresan tambahan, termasuk yang terbukti efektif untuk pencegahan migrain (venlafaxine),
mungkin diperlukan.

Monoterapi sementara adalah samping. Pendekatan yang lebih baik


tujuan pengobatan dan mengambil mungkin untuk mengobati depresi
keuntungan dari penyakit penyerta atau dengan serotonin re-uptake inhibitor
koeksistensi dapat memfasilitasi (SSRI) selektif atau inhibitor reuptake
pengobatan kedua gangguan dengan obat serotonin nor-epinefrin (SNRI) dan untuk
tunggal, ada keterbatasan untuk mengobati migrain dengan obat anti-
menggunakan obat tunggal untuk epilepsi. Migrain dan epilepsi keduanya
mengobati dua penyakit. Memberikan dapat dikontrol dengan obat anti-epilepsi,
obat tunggal mungkin tidak mengobati seperti topiramate atau divalproex
dua kondisi berbeda secara optimal; sodium, yang juga merupakan obat
meskipun salah satu kondisi dapat diobati pilihan untuk pasien dengan penyakit mi-
secara memadai, penyakit kedua graine dan bipolar. Ketika individu
mungkin memerlukan dosis yang lebih memiliki lebih dari satu penyakit,
tinggi atau lebih rendah, dan, oleh karena kategori perawatan tertentu mungkin
itu, ada risiko bahwa penyakit kedua relatif kontraindikasi. Misalnya, beta-
tidak dirawat secara memadai. blocker harus digunakan dengan hati-hati
Kemandirian terapi mungkin diperlukan untuk pasien dengan migrain dan depresi,
jika monoterapi gagal. Menghindari sementara antidepresan trisiklik atau
interaksi obat-obatan atau meningkatkan neuroleptik dapat menurunkan ambang
efek samping adalah perhatian utama saat kejang dan harus digunakan dengan hati-
menggunakan poliferasi. Politerapi dapat hati untuk pasien dengan migrain dan
mengaktifkan terapi. Penyesuaian ini epilepsi.
berdasarkan status masing-masing
Meskipun monoterapi lebih
penyakit. Sebagai contoh, anti-depresan
disukai, sering tidak menghasilkan efek
trisiklik sering direkomendasikan untuk
terapi yang diinginkan, dan mungkin
pasien dengan migrain dan depresi.20
perlu untuk menggabungkan obat
Namun, manajemen depresi yang tepat
pencegahan. Kebutuhan untuk perawatan
sering membutuhkan dosis antidepresan
selektif dari dua gangguan diilustrasikan
trisiklik yang lebih tinggi, yang mungkin
dalam KASUS 2-2, di mana antidepresan
berhubungan dengan lebih banyak efek
trisiklik saja tidak cukup untuk mengelola
migrain dan depresi berat. Antidepresan rata-rata dalam jumlah hari migrain lebih
sering digunakan dengan beta-blocker besar pada kelompok plasebo (1,19 hari
atau blocker saluran kalsium, dan dalam 4 minggu, interval kepercayaan 95%
topiramate atau di-valproex sodium dapat 0,71-1,66; PG,0001) dibandingkan pada
digunakan bersama dengan obat-obatan kelompok topiramate (0,10, interval
ini. kepercayaan Y0,36 ke 0,56 ; P = .5756).
Pasien dalam kelompok plasebo memiliki
PEDOMAN PEMBERHENTIAN TERAPI
jumlah hari yang lebih besar pada
PREVENTIF
pengobatan akut daripada mereka yang
Terapi migrain preventif harus
berada dalam kelompok topiramat
dihentikan ketika:
(perbedaan rata-rata antara kelompok 0,95,
 Pasien mengalami efek samping interval kepercayaan Y1.49 hingga Y0.41; P
yang tidak tertahankan atau parah = .0007). Manfaat yang berkelanjutan
reaksi obat. dilaporkan setelah topiramate dihentikan,
 Obat tidak menunjukkan meskipun jumlah hari migrain meningkat.
kemanjuran parsial setelah 2 bulan Dalam analisis selanjutnya dari penelitian ini,
terapi dan gangguan seperti terlalu tidak ada faktor yang diidentifikasi yang
sering menggunakan obat akut telah memprediksi kekambuhan yang konsisten
dieliminasi. setelah penghentian terapi topiramate.
 Pasien telah menunjukkan manfaat Sementara penulis menemukan bukti bahwa
yang signifikan. Jika sakit kepala kemungkinan kambuh berkelanjutan lebih
baik-baik saja dikontrol setidaknya tinggi ketika respons awal terhadap
6 bulan, perlahan-lahan meruncing pengobatan pencegahan migrain adalah lebih
dan, jika mungkin, hentikan obat. jelas, efek yang sama ditemukan pada
kelompok plasebo, mengarahkan para
Terapi preventif sering direkomendasikan penulis untuk berspekulasi bahwa
untuk 6 sampai 9 bulan, tetapi sampai pengamatan ini kemungkinan mencerminkan
sekarang, tidak ada uji coba terkontrol 'regresi terhadap rata-rata.' 'Wo¨ber dan
plasebo secara acak telah dilakukan untuk rekannya menemukan bahwa 75% pasien
menyelidiki frekuensi mikroskain setelah yang mengalami peningkatan mikrometer
perawatan preventif dihentikan. Diener dan frekuensi setelah flunarizine atau beta-
rekan21 menilai 818 pasien dengan migrain blocker dihentikan.23 Relaps terjadi rata-rata
yang diobati dengan topiramate selama 6 6 bulan setelah penghentian obat. Temuan ini
bulan untuk melihat efek penghentian menunjukkan bahwa pasien dapat kambuh
topiramate. Pelanggan menerima topiramate setelah penghentian pengobatan pencegahan;
dalam fase label terbuka 26 minggu. Mereka pasien harus berhati-hati dalam hal ini dan
kemudian secara acak ditugaskan untuk diikuti dengan hati-hati untuk meningkatkan
melanjutkan topiramate atau beralih ke frekuensi serangan. Tidak jelas faktor mana
plasebo untuk fase double-blind 26 minggu. yang meningkatkan risiko kambuh atau
Dari 559 pasien yang menyelesaikan fase remisi berkelanjutan.
label terbuka, 514 memasuki fase double-
blind dan ditugaskan untuk topiramat (n =
255) atau plasebo (n = 259). Peningkatan
AGEN PREVENTIF SPESIFIK MIGRAIN Lampiran A untuk ringkasan pedoman
Agen pencegahan migrain spesifik berbasis bukti AAN untuk dokter, Lampiran
dan klasifikasinya berdasarkan pedoman C untuk klasifikasi bukti AAN untuk
bukti Akademi Neurologi Amerika (AAN) peringkat studi terapi, dan Lampiran D untuk
tercantum pada Tabel 2-2. (Mengacu pada klasifikasi rekomendasi.)
Tabel 2-2. Klasifikasi obat preventif Migrain (Tersedia di Amerika Serikat)

BETA BLOKER UNTUK PREVENTIF besar dari 50% dalam frekuensi serangan.
MIGRAIN Tabel 2-3 mencantumkan beta-blocker dan
Beta / blocker adalah obat yang dosis yang digunakan untuk pencegahan
paling banyak digunakan sebagai pengobatan migrain. Bukti secara konsisten
profilaksis migrain dan sekitar 50% efektif menunjukkan kemanjuran dari propranolol-
dalam menghasilkan pengurangan lebih blocker beta non-selektif dan metoprolol
beta-blocker selektif. Atenolol, bisoprolol, kontraindikasi absolut maupun relatif untuk
nadolol, dan timolol juga cenderung efektif. penggunaannya oleh pasien dengan migrain,
Beta-blocker dengan aktivitas baik dengan atau tanpa aura, ada.
simpatomimetik intrinsik (misalnya,
acebutolol, alprenolol, oxprenolol, pindolol)
OBAT ANTIDEPRESAN SEBAGAI
tidak efektif untuk pencegahan migrain.
PREVENTIF MIGRAIN
Kombinasi propranolol dan Antidepresan terdiri dari sejumlah
topiramate versus topiramate diperiksa kelas obat yang berbeda dengan berbagai
sebagai pengobatan preventif untuk migrain mekanisme. Meskipun mekanisme yang
kronis di Institut Nasional Penyakit digunakan antidepresan untuk mencegah
Neurologis dan Stroke (NINDS) Kolaborasi sakit kepala migrain tidak pasti, itu bukan
Penelitian Klinis Kolaborasi Penelitian hasil dari mengobati depresi laten atau tidak
Pengobatan Migrain Kronik (CMTT). Ini terdiagnosis. Antidepresan berguna dalam
adalah studi paralel acak terkontrol plasebo mengobati banyak keadaan nyeri kronis,
double-blind untuk menguji keamanan dan termasuk sakit kepala, terlepas dari adanya
kemanjuran topiramate (hingga 100 mg per depresi, dan respons terjadi lebih cepat dan
hari) dan propranolol (hingga 240 mg per hari pada dosis yang lebih rendah daripada yang
formulasi kerja lama) yang diambil dalam diharapkan untuk efek antidepresan. Pada
kombinasi, dibandingkan dengan pengobatan model nyeri hewan, antidepresan
dengan topiramate (hingga 100 mg per hari) mempotensiasi efek opioid yang dipakai
dan plasebo. Percobaan dihentikan pada bersama. Antidepresan yang secara klinis
bulan September 2010, ketika analisis efektif dalam pencegahan sakit kepala dapat
sementara menentukan bahwa kombinasi menghambat norepinefrin dan 5-
topiramate dan propranolol tidak hydroxytryptamine (5-HT) reuptake atau
menawarkan keuntungan tambahan antagonis pada reseptor 5-
dibandingkan topiramate saja. 24,25 hydroxytryptamine 2 (5-HT2).

Kontraindikasi penggunaan beta- Antidepresan trisiklik. Antidepresan


blocker untuk pengobatan migrain termasuk trisiklik digunakan untuk pencegahan
asma dan penyakit paru obstruktif kronis, migrain; namun, hanya satu antidepresan
konduksi atrioventricular cacat, penyakit trisiklik (amitriptyline) yang terbukti
Raynaud, penyakit pembuluh darah tepi, dan kemanjuran pada migrain. Kisaran dosis
diabetes mellitus berat. Semua beta-blocker untuk antidepresan trisiklik lebar dan harus
dapat menghasilkan efek samping perilaku, disesuaikan secara individual. Amitriptyline
seperti kantuk, kelelahan, kelesuan, dan doxepin bersifat menenangkan. Pasien
gangguan tidur, mimpi buruk, depresi, dengan depresi yang berdampingan mungkin
gangguan ingatan, dan halusinasi.26 Kejadian memerlukan dosis obat yang lebih tinggi
merugikan lainnya yang potensial termasuk mengobati depresi yang mendasarinya.
gejala gastrointestinal, penurunan toleransi Mulailah dengan dosis rendah anti-depresan
olahraga, hipotensi, bradikardia, dan trisiklik yang dipilih pada waktu tidur,
impotensi. Meskipun stroke telah dilaporkan kecuali ketika menggunakan protriptyline,
terjadi setelah pasien dengan migrain dengan yang harus diberikan pada pagi hari (karena
aura dimulai dengan beta-blocker, tidak ada protriptyline memiliki sifat waspada). Jika
antidepresan trisiklik terlalu sedasi, orostatik, refleks takikardia, palpitasi,
beralihlah dari antidepresan trisiklik tersier perpanjangan interval QT, penurunan
(mis. Amitriptyline, doxepin) ke ambang kejang, dan sedasi. Perawatan
antidepresan trisiklik sekunder (misalnya, antidepresan dapat mengubah depresi
nortriptyline, protriptyline). Efek samping menjadi hypomania atau frank mania
umum terjadi pada penggunaan antidepresan (terutama pada pasien bipolar). Pasien yang
trisiklik. Efek samping antimuskarinik lebih tua dapat mengalami ordelirium
meliputi mulut kering, rasa logam, gawat kebingungan. Efek antimuskarinik dan
lambung, konstipasi, pusing, kebingungan antiadrenergik dari agen ini dapat
mental, takikardia, palpitations, penglihatan meningkatkan risiko kelainan konduksi
kabur, dan retensi urin. Efek samping lainnya jantung, terutama pada manula, dan pasien
termasuk penambahan berat badan (jarang ini harus dipantau dengan hati-hati atau
terlihat dengan protriptyline), hipotensi dipertimbangkan agen lain.
Tabel 2-3. Bera Bloker dan Antidepresan sebagai pengobatan Preventif Migrain

Selektif serotonin reuptake inhibitor Analisis efikasi yang dirangkum dalam


dan serotonin norepinefrin inhibitor. Bukti Laporan Bukti Badan Kebijakan dan
untuk penggunaan SSRI atau antidepresan Penelitian Perawatan Kesehatan (AHCPR)
lain untuk pencegahan mikroorganisme tidak menunjukkan manfaat yang jelas dari
beragam dan secara keseluruhan buruk. campuran rasemik fluoxetine di atas
plasebo.26 Satu studi kelas II menunjukkan obatan ini tidak dapat direkomendasikan
fluoxetine (rasemik) secara signifikan lebih untuk profilaksis migrain.
baik daripada plasebo untuk migrain
pencegahan, tetapi hasilnya tidak diduplikasi
dalam penelitian kedua. OBAT ANTI EPILESI SEBAGAI
PREVENTIF MIGRAIN
Antidepresan lain yang tidak efektif
dalam uji coba terkontrol plasebo adalah Obat antiepilepsi semakin
clomipramine dan sertraline; untuk direkomendasikan untuk pencegahan
antidepresan lain, hanya uji coba yang migrain karena uji coba terkontrol plasebo
terbuka atau yang tidak dikendalikan Plasma yang dilakukan dengan baik (Tabel 2-4).
yang tersedia. Karena profil toleransi mereka Penting bagi dokter untuk mengetahui bahwa
lebih unggul daripada antidepresan trisiklik, sebagian besar obat antiepepteptik secara
SSRI dapat membantu untuk pasien dengan substansial dapat mengganggu kemanjuran
depresi komorbiditas. Efek samping yang kontrasepsi oral, dengan pengecualian asam
paling umum termasuk disfungsi seksual, valproat, topiramate (dosis kurang dari 200
kecemasan, perselingkuhan, insomnia, mg per hari), zonisamide, gabapentin,
kantuk, kelelahan, gemetaran, berkeringat, pregabalin, dan levetiracetam , diantara yang
anoreksia, mual, muntah, dan pusing atau lain.
pusing. Kombinasi SSRI dan antidepresan
trisiklik dapat bermanfaat dalam mengobati Gabapentin. Gabapentin (1800 mg
depresi refrakter dan, dalam pengalaman per hari hingga 2400 mg per hari)
penulis, kasus migrain yang resisten. menunjukkan kemanjuran dalam uji coba
Beberapa kombinasi memerlukan dosis buta ganda terkontrol plasebo hanya ketika
antidepresan trisiklik untuk disesuaikan, analisis intent-to-treat yang dimodifikasi
karena kadar plasma antidepresan trisiklik digunakan. Percobaan terkontrol plasebo
dapat meningkat secara signifikan. double-blind lain menunjukkan hasil positif;
Venlafaxine, serotonin selektif dan inhibitor Namun, kemampuan untuk menarik
reuptake norepinefrin, telah terbukti efektif. kesimpulan dari studi terkontrol plasebo
Kejadian tambahan meliputi insomnia, terbatas karena keterbatasan metabolik dan
gugup, midriasis, dan kejang. analitis mereka. Ulasan baru-baru ini,
termasuk ulasan Cochrane, 28 menyimpulkan
KALSIUM CHANEL ANTAGONIS bahwa evaluasi lebih lanjut gab pentin dalam
SEBAGAI PREVENTIF MIGRAIN profilaksis migrain diperlukan untuk
menginformasikan praktik klinis.
Tabel 2-4 mencantumkan blocker
saluran kalsium terpilih yang digunakan Silberstein dan rekan29 melakukan
untuk pengobatan pencegahan migrain. Data percobaan acak terkontrol plasebo-ganda
dari penelitian yang lebih tua mengenai gabapentin enacarbil, obat gabapentin yang
verapamil, nimodipine, nikotidin, diltiazem, diangkut yang memberikan paparan
cyclandelate, dan antagonis saluran kalsium proporsional dosis berkelanjutan terhadap
nonselektif lainnya belum menunjukkan gabapentin. Tidak ada perbedaan yang
keunggulan dibandingkan plasebo dalam uji signifikan secara statistik antara pengobatan
klinis yang dirancang dengan baik, dan obat- aktif dan plasebo.
Asam valproat. Asam valproat adalah sodium juga telah terbukti efektif untuk
asam lemak 8-rantai 2-rantai sederhana. pencegahan migrain, dan profil efek samping
Divalproex sodium (disetujui oleh US Food dan efek samping mungkin lebih disukai
and Drug Administration [FDA] untuk dengan formulasi ini. Karena pedoman AAN
pengobatan migrain) adalah kombinasi 200030 diterbitkan, satu uji coba terkontrol
antara asam valproat dan natrium valproat. plasebo terkontrol plasebo ganda-buta dua
Beberapa penelitian terkontrol plasebo acak minggu yang dilakukan secara acak
berikutnya telah mengkonfirmasi menunjukkan divalproex sodium ER lebih
kemanjurannya, dengan tingkat responden rendah dibandingkan dengan plasebo tanpa
berkisar antara 43% dan 48% dengan dosis perbedaan yang signifikan antara kelompok
mulai dari 500 mg per hari hingga 1500 mg dalam jumlah efek samping yang muncul
per hari. Extended-release (ER) divalproex akibat pengobatan .
Tabel 2-4. Selektif Kalsium channel Bloker dan obat Selektif anti epilepsy psebagai pengobatan
preventif terhadap migrain

Konteks klinis. Dalam sebagian besar samping yang lebih buruk daripada mereka
uji coba sakit kepala, pasien yang yang menggunakan plasebo. Namun,
menggunakan divalproex sodium atau peningkatan berat badan telah diamati secara
sodium valproate melaporkan tidak ada efek klinis dengan penggunaan jangka panjang
valproex sodium. Mual, muntah, dan Empat studi kelas I dan tujuh studi
gangguan pencernaan adalah efek samping kelas II melaporkan bahwa topiramate (50
yang paling umum; insiden mereka menurun, mg per hari hingga 200 mg per hari) efektif
terutama setelah 6 bulan. Tremor dan dalam pencegahan migrain. Ini sebanding
alopecia dapat terjadi kemudian. Pengobatan dengan amitriptyline dalam kemanjuran.31
dengan agen-agen ini membutuhkan tindak Efek samping yang paling umum dari
lanjut dan pengujian yang cermat karena Topiramate adalah paresesia; efek samping
risiko pankreatitis, gagal hati, teratogenisitas, umum lainnya adalah kesulitan dengan
dan trombositopenia dan diskrasia darah konsentrasi dan memori, masalah bahasa,
lainnya. Selain efek terogenik yang terkenal, kelelahan, nafsu makan menurun, mual,
termasuk cacat tabung saraf, FDA baru-baru diare, batu ginjal, penurunan berat badan,
ini mengeluarkan peringatan kepada penyimpangan rasa, hipestesia, dan nyeri
penyedia layanan kesehatan dan pasien perut. Dalam percobaan migrain, berat badan
bahwa obat termasuk dan yang berkaitan berkurang rata-rata 2,3% pada kelompok 50
dengan asam valproat dapat menyebabkan mg, 3,2% pada kelompok 100 mg, dan 3,8%
penurunan skor IQ pada anak-anak yang pada kelompok 200 mg. Batu ginjal dapat
ibunya minum obat selama kehamilan. . terjadi dengan penggunaan topiramate.
Obat-obatan ini merupakan kontraindikasi Insiden yang dilaporkan adalah sekitar 1,5%,
dan tidak boleh digunakan oleh wanita hamil mewakili peningkatan dua kali lipat menjadi
pencegahan sakit kepala migrain. Faktanya, empat kali lipat dari yang diperkirakan terjadi
pada wanita dengan potensi kehamilan, pada populasi umum. Efek samping yang
natrium valproat dan semua obat terkait harus sangat jarang adalah miopia akut yang terkait
digunakan dengan sangat hati-hati. dengan glaukoma sudut-penutupan sekunder.
Hiperandrogenisme, sindrom ovarium Tidak ada kasus kondisi ini dilaporkan dalam
polikistik, dan obesitas menjadi perhatian studi klinis. Oligohidrosis telah dilaporkan
pada wanita muda dengan epilepsi yang memiliki hubungan dengan peningkatan suhu
menggunakan valproate. Kontraindikasi tubuh; sebagian besar laporan melibatkan
absolut adalah kehamilan (valproic acid / anak-anak. Risiko asidosis metabolik non-
divalproex sodium adalah kehamilan anion hiperkloremik juga telah
kategori X) dan riwayat kelainan hati atau dideskripsikan selama pengobatan
pankreatitis. Kontraindikasi lainnya adalah topiramate. Pada tahun 2011, FDA memberi
trombositopenia, pansitopenia, dan gangguan tahu para profesional perawatan kesehatan
perdarahan. dan pasien tentang peningkatan risiko
pengembangan bibir sumbing dan langit-
Topiramate. Topiramate dan
langit mulut sumbing (celah mulut) pada bayi
divalproex sodium adalah satu-satunya dua
yang lahir dari wanita yang dirawat dengan
obat antiepilepsi yang memiliki persetujuan
topiramat selama kehamilan. Karena data
FDA untuk pencegahan migrain. Topiramate
manusia baru yang menunjukkan
tidak terkait dengan penurunan yang
peningkatan risiko untuk celah mulut,
signifikan dalam paparan estrogen pada dosis
topiramate ditempatkan dalam kategori
di bawah 200 mg per hari. Pada dosis di atas
kehamilan D, yang berarti bukti positif risiko
200 mg per hari, mungkin ada pengurangan
janin manusia ada berdasarkan pada data
terkait dosis dalam paparan komponen
manusia.
estrogen kontrasepsi oral.
Lamotrigin. Meskipun studi label pengonversi angiotensin, pada profilaksis
terbuka telah menyarankan bahwa lamotrigin migrain. Hari-hari dengan migrain berkurang
mungkin memiliki peran pilih dalam setidaknya 50% pada 14 peserta untuk
pengobatan pasien dengan migrain dengan pengobatan aktif versus plasebo dan pada 17
aura yang sering atau berkepanjangan, hasil pasien untuk pengobatan aktif dibandingkan
dari penelitian terkontrol plasebo pada periode run-in. Hari-hari dengan migrain
migrain tanpa aura adalah negatif. Baik lebih sedikit dengan setidaknya 50% pada 14
lamotrigine dan topiramate mungkin peserta untuk perawatan aktif dibandingkan
memiliki efek khusus. peran dalam dengan plasebo. Tronvik dan rekan 34
pengobatan migrain dengan aura. melakukan studi crossover terkontrol
plasebo-terkontrol double-blind acak dari
candesartan (16 mg), penghambat reseptor
OBAT LAINNYA SEBAGAI PREVENTIF angiotensin II, dalam pencegahan migrain.
MIGRAIN Dalam periode 12 minggu, jumlah rata-rata
Obat lain yang digunakan untuk hari dengan sakit kepala adalah 18,5 dengan
pencegahan migrain termasuk inhibitor plasebo versus 13,6 dengan candesartan (P =
enzim pengonversi angiotensin, antagonis 0,001) dalam analisis intention-to-treat (n =
reseptor angiotensin II, histamin, antihista, 57). Jumlah responden candran (pengurangan
antagonis reseptor leukotrien, aspirin dan 50% atau lebih dibandingkan dengan
NSAID lainnya, ramuan obat, dan vitamin plasebo) adalah 18 dari 57 (31,6%) selama
(Tabel 2-5). berhari-hari dengan sakit kepala dan 23 dari
57 (40,4%) selama berhari-hari dengan
Angiotensin-converting enzyme migrain. Peristiwa buruk serupa dalam dua
inhibitors dan antagonis reseptor angiotensin periode. Dalam penelitian ini, candridate
II. Schrader dan rekan33 melakukan reseptor angiotensin II blocker efektif,
penelitian crossover terkontrol plasebo dengan profil tolerabilitas yang sebanding
double-blind lisinopril, penghambat enzim dengan plasebo.
Tabel 2-5. Obat lainnya sebagai pengobatan Preventif terhadap migrain
Percobaan acak-silang placebo- natrium valproat dalam mengurangi durasi
terkontrol kedua dengan propranolol sebagai dan intensitas sakit kepala.
pembanding aktif mengkonfirmasi
Studi ketiga melaporkan kemanjuran
kemanjuran pencegahan candesartan.
histamin dalam pencegahan migrain
Candesartan tidak kalah dengan propranolol.
dibandingkan dengan topiramate.
Proporsi responden yang secara signifikan
Topiramate 100 mg per hari dibandingkan
lebih tinggi pada candesartan (43%) dan
dengan histamin (1 ng hingga 10 ng 2 kali
propranolol (40%) dibandingkan pada
seminggu secara subkutan), dan kedua
plasebo (23%) (PG.025 dan PG.050, masing-
perawatan aktif menunjukkan peningkatan
masing). Para penulis menyimpulkan bahwa
dari ukuran awal untuk frekuensi serangan,
candesartan 16 mg per hari efektif untuk
intensitas, dan penggunaan obat yang
pencegahan migrain, dengan ukuran efek
tersisa.38 Sebelas persen subyek (5 dari 45)
yang mirip dengan propranolol 160 mg per
yang diobati dengan histamin menarik diri
hari. Dalam uji coba terkontrol plasebo kelas
dari kelompok histamin karena mereka tidak
II tunggal, telmisartan 80 mg per hari tidak
puas dengan kecepatan hasil, meskipun tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan dari
ada efek samping yang dilaporkan. Beberapa
plasebo untuk pengurangan hari migrain (-
subjek melaporkan terbakar sementara dan
1,65 versus -1,14).36
gatal di tempat injeksi. Efek samping dan laju
histamin / antihistamines / antagonis penarikan yang serupa (untuk kecepatan
reseptor leukotrien. Pedoman AAN 2012 reaksi lambat) dilaporkan untuk studi natrium
mencakup studi histamin, antihistamin, dan valproat. Histamin subkutan dikaitkan
antagonis reseptor leukotrien untuk dengan pembakaran sementara dan gatal di
13
pencegahan migrain. tempat injeksi.
Histamin. Tiga studi pusat-tunggal Cyproheptadine. Cyproheptadine,
kelas II (semua dari pusat yang sama) antagonis pada reseptor 5-HT2, histamin H1,
menunjukkan kemanjuran histamin untuk dan muskarinik muskarinik, banyak
pencegahan migrain. N - "- metil histamin (1 digunakan dalam pengobatan profilaksis
ng hingga 10 ng 2 kali seminggu) injeksi migrain pada anak-anak. Cyproheptadine
subkutan mengurangi frekuensi serangan tersedia dalam bentuk tablet 4-mg. Dosis
total berkisar dari 12 mg per hari hingga 36
baseline dibandingkan dengan
37 mg per hari (diberikan 2 hingga 3 kali per hari
plasebo. Hisaminamin secara statistik lebih
atau sebelum tidur). Efek samping yang
unggul dari plasebo pada semua kunjungan
umum adalah sedasi dan penambahan berat
pengobatan selama 12 minggu untuk
badan; mulut kering, mual, sakit kepala
pengurangan frekuensi, keparahan, dan
ringan, edema pergelangan kaki, sakit kaki,
durasi migrain (PG.0001). Gatal sementara di
dan diare lebih jarang terjadi.
tempat suntikan adalah satu-satunya efek
Cyproheptadine dapat menghambat
samping yang dilaporkan, tetapi tidak
pertumbuhan pada anak-anak dan
mencapai signifikansi. Dalam studi kelas II
membalikkan efek SSRI. Sebuah studi kelas
kedua, histamin terbukti sama efektifnya
II menunjukkan cyprohepadadine (4 mg per
dengan natrium valproat dalam mengurangi
hari) sama efektifnya dengan propranolol (80
frekuensi serangan dan lebih baik daripada
mg per hari) dalam mengurangi frekuensi dan
keparahan migrain.
CANADIAN HEADACHE SOCIETY
Montelukast. Satu studi kelas I dari GUIDELINES SEBAGAI PENGOBATAN
montelukast (20 mg per hari) untuk PREVENTIF MIGRAIN
pencegahan migrain melaporkan tidak ada Serangkaian pedoman komprehensif
perbedaan yang signifikan antara perawatan untuk pencegahan migrain juga
dalam persentase pasien dengan penurunan dikembangkan oleh Canadian Headache
lebih besar dari 50% dalam frekuensi Society. Uji coba terkontrol double-blind
serangan migrain per bulan (15,4% untuk acak dan ulasan Cochrane yang relevan
montelukast dibandingkan 10,3 % untuk dinilai sesuai dengan kriteria yang
plasebo). dikembangkan oleh Satuan Tugas Layanan
Pencegahan AS.14 Prinsip-prinsip Penilaian
Aspirin dan obat antiinflamasi non- Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi
steroid lainnya. Kemanjuran NSAID untuk Rekomendasi Kelompok Kerja digunakan
pencegahan migrain dilaporkan dalam untuk mengembangkan pakar konsensus
pedoman AAN asli, 30 termasuk 23 uji coba yang memasukkan bukti terbaik yang
terkontrol dari 10 NSAID berbeda yang tersedia, profil efek samping, dan
menunjukkan manfaat sederhana tetapi karakteristik migrain, dan gangguan
signifikan untuk naproxen natrium, dengan komorbiditas dan koeksistensi digunakan
tren yang sama untuk flurbiprofen, untuk mengembangkan rekomendasi akhir
ketoprofen, dan asam mefenamat. Dalam untuk pemilihan obat. Dalam panduan ini,
pedoman tersebut, studi tentang aspirin topiramate, propranolol, nadolol, metoprolol,
memiliki hasil yang bertentangan. Sejak amitriptyline, gabapentin, candesartan,
laporan asli, dua studi tambahan kelas II telah butterbur, riboflavin, koenzim Q10, dan
dilaporkan. Aspirin ditemukan seefektif magnesium sitrat menerima rekomendasi
metoprolol untuk pencegahan migrain. yang kuat untuk digunakan, sementara
Dalam studi kedua, aspirin 100 mg per hari, divalproex sodium, flunarizine, pizotifen,
dalam kombinasi dengan vitamin E 600 IU venlafaxine, verapamil, dan lisinopril
setiap hari, dibandingkan dengan plasebo menerima rekomendasi yang lemah. Dokter
dalam kombinasi dengan vitamin E.40 Tidak harus berhati-hati ketika mempertimbangkan
ada perbedaan yang dicatat antara perawatan penggunaan butterbur mengingat
aspirin dan plasebo untuk frekuensi atau keprihatinan baru-baru ini tentang potensi
keparahan migrain pada 12 bulan atau 36 toksisitas hati (lihat artikel '' Nutraceutical
bulan. dan Modalitas Lain untuk Pengobatan Sakit
Obat herbal dan vitamin. Ramuan Kepala '' oleh Stewart J. Tepper, MD, FAHS,
obat-obatan dan vitamin yang digunakan dalam edisi ini).
untuk pencegahan mikroorganisme
tercantum dalam Tabel 2-5 dan dibahas
dalam artikel ‘‘ Nutraceutical and other TREN
Modalities for The treatment of Antibodi Peptida Terkait Gen Kalsitonin
Headache’oleh Stewart J. Tepper,
MD,FAHS, dalam edisi ini. Peptida terkait gen Kalsitonin (CGRP) adalah
target migrain penting yang muncul. CGRP
adalah vasodilator yang kuat dan Terapi pencegahan memainkan peran
neurotransmitter yang penting dalam sistem penting dalam manajemen migrain. Ketika
trigemino-vaskular. CGRP dilepaskan obat pencegahan ditambahkan, frekuensi
selama serangan migrain dan dihambat serangan dapat dikurangi dan respons
setelah pereda nyeri terjadi dengan triptan; terhadap pengobatan akut ditingkatkan, yang
ketika diinfus secara sistemik, itu memicu dapat mengakibatkan berkurangnya
serangan migrain. Beberapa antibodi pemanfaatan sumber daya layanan kesehatan
monoklonal manusia yang secara khusus dan peningkatan kualitas hidup. Meskipun
menargetkan CGRP manusia atau penelitian menunjukkan bahwa sebagian
reseptornya telah dihasilkan, dan hasil dari besar pasien dengan migrain adalah kandidat
dua uji coba acak terkontrol plasebo fase 2 untuk pencegahan, hanya sebagian kecil dari
telah dipublikasikan. Dosis IV tunggal pasien ini yang menerima atau pernah
ALD403 1000 mg per hari, antibodi anti- menerima pengobatan migrain preventif.
CGRP buatan manusia yang direkayasa
Banyak obat pencegahan tersedia,
secara genetika, efektif untuk pencegahan
dan pedoman untuk pemilihan dan
migrain tanpa memperhatikan masalah
penggunaannya telah ditetapkan. Karena
keamanan. Antibodi noklonal terhadap
penyakit medis dan psikologis komorbiditas
CGRP diberikan secara subkutan setiap 2
lazim pada pasien dengan migrain, orang
minggu selama periode 3 bulan.42 Baik
harus mempertimbangkan komorbiditas
ALD403 dan LY2951742 memiliki waktu
ketika memilih obat pencegahan. Namun,
paruh terminal yang panjang (masing-masing
pengobatan migrain yang optimal dan
31 dan 28 hari), sehingga frekuensi dosis
gangguan komorbiditas mungkin
harus meningkatkan kepatuhan; karena
memerlukan penggunaan dua obat yang
spesifisitas target tinggi dan metabolis untuk
berbeda.
asam amino konstitutif, toksisitas off-target
dan sistemik tidak diantisipasi, membuat Tidak ada penanda biologis atau
antibodi CGRP monoklonal menjadi pilihan karakteristik klinis yang diprediksi respons
yang sangat menarik jika temuan efikasi dan terhadap pengobatan pencegahan migrain
keamanan awal diduplikasi dalam uji coba tertentu. Dampak pencegahan terhadap
fase 3. riwayat alami migrain masih harus diselidiki
sepenuhnya.
KESIMPULAN

Referensi New York, NY: Oxford University


1. Silberstein SD. Migraine. Lancet Press, 2001:121-237.
2004;363(9406):381-391.
3. Lipton RB, Silberstein SD. Why
2. Silberstein SD, Saper JR, Freitag F. study the comorbidity of migraine?
Migraine: diagnosis and treatment. In: Neurology 1994;44(10 suppl
Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio 7):S4YS5.
DJ, editors. Wolff’s headache and other
4. Silberstein SD, Winner PK, Chmiel JJ.
head pain. 7th ed.
Migraine preventive medication
reduces resource utilization. Headache 12. Silberstein SD, Holland S, Freitag F,
2003;43(3):171-178. et al. Evidence-based guideline
doi:10.1046/ j.1526- update: pharmacologic treatment for
4610.2003.03040.x episodic migraine prevention in
adults: report of the Quality Standards
5. Silberstein SD, Feliu AL, Rupnow MF,
Subcommittee of the American
et al. Topiramate in migraine
Academy of Neurology and the
prophylaxis : long-term impact on
American Headache Society.
resource utilization and cost. Headache Neurology 2012;78(17):1337-1345.
2007;47(4):500-510. doi:10.1212/
doi:10.1111/j.1526- WNL.0b013e3182535d20.
4610.2007.00754.x.
13. Holland S, Silberstein SD, Freitag F,
6. Ware JE. SF-36 health survey et al. Evidence-based guideline
update. www.sf- update: NSAIDs and other
36.org/tools/SF36.shtml. Accessed complementary treatments for
June 11, 2015. episodic migraine prevention in
7. Bordini CA, Mariano da Silva H, adults: report of the Quality Standards
Garbelini RP, et al. Effect of Subcommittee of the American
preventive treatment on health-related Academy of Neurology and the
quality of life in episodic migraine. J American Headache Society.
Headache Pain 2005;6(5):387-391. Neurology 2012;78(17):1346-1353.
8. D’Amico D, Solari A, Usai S, et al. doi:10.1212/
Improvement in quality of life and WNL.0b013e3182535d0c.
activity limitations in migraine patients 14. Pringsheim T, Davenport W, Mackie
after prophylaxis. A prospective G,
longitudinal multicentre study. et al. Canadian Headache Society
Cephalalgia 2006;26(6):691-696. guideline for migraine prophylaxis.
9. Diamond M, Dahlof C, Can J Neurol Sci 2012;39(2 suppl
Papadopoulos G, et al. Topiramate 2):S1-S59.
improves health-related quality of life 15. Carville S, Padhi S, Reason T,
when used to prevent migraine. Underwood M; Guideline
Headache 2005;45(8):1023-1030. Development Group. Diagnosis and
10. Silberstein SD. Headaches in management of headaches in young
pregnancy. Neurol Clin people and adults: summary of NICE
2004;22(4):727-756. guidance. BMJ 2012;345:e5765.
doi:10.1007/s10194-005-0176-z. doi:10.1136/bmj.e5765.
11. Lipton RB, Diamond M, Freitag F, et 16. Silberstein SD, Diamond S, Loder E, et
al. Migraine prevention patterns in a al. Prevalence of migraine sufferers
community sample: results from the who are candidates for preventive
American migraine prevalence and therapy: results from the American
prevention (AMPP) study. Headache migraine study (AMPP) study.
2005;45:792-793. Headache 2005;45:770-771.
17. American Headache Society. MIDAS 24. Dodick D, Silberstein SD, Lindblad A, et
(The Migraine Disability Assessment al. Clinical trial design in chronic
Test). migraine: lessons learned from the
www.americanheadachesociety.org/mida NINDS CRC chronic migraine treatment
s/. Accessed June 11, 2015. trial (CMTT). Neurology 2011.
18. Patient Health Questionnaire PHQ-9 25. Silberstein SD, Dodick DW, Lindblad
for Depression.
AS, et al. Randomized, placebo-
biolincc.nhlbi.nih.gov/static/
studies/masm/PHQ_9.pdf. Published controlled trial of propranolol added to
April 2006. Accessed June 11, 2015. topiramate in chronic migraine.
Neurology 2012;78(13):976-984.
19. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K,
doi:10.1212/WNL.0b013e31824d5846.
et al. GAD-
www.phqscreeners.com/pdfs/ 03_GAD- 26. Gray RN, Goslin RE, McCrory DC,
7/English.pdf. Accessed June 11, 2015. et al. Drug treatments for the
prevention of migraine headache.
20. Silberstein SD, Lipton RB, Breslau N.
Rockville, MD: Agency for Health
Migraine: association with personality
Care Policy and Research, 1999.
characteristics and psychopathology.
Cephalalgia 1995;15(5):358-369. 27. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, et
doi:10.1046/j.1468- al. The efficacy and safety of
2982.1995.1505358.x. venlafaxine in the prophylaxis of
migraine. Headache 2005;45(2):
21. Diener HC, Agosti R, Allais G, et al.
144Y152. doi:10.1111/j.1526-
Cessation versus continuation of 6-
4610.2005.05029.x.
month migraine preventive therapy
with topiramate (PROMPT): a 28. Mulleners WM, Chronicle EP.
randomised, double-blind, placebo- Anticonvulsants in migraine
controlled trial. Lancet Neurol prophylaxis: a Cochrane review.
2007;6(12):1054-1062. Cephalalgia 2008;28(6):585Y597.
doi:10.1016/S1474-4422(07)70272-7. doi:10.1111/ j.1468-2982.2008.01571.x.
22. Schoenen J, Reuter U, Diener HC, et 29. Silberstein S, Goode-Sellers S,
al. Factors predicting the probability of Twomey C, et al. Randomized, double-
relapse after discontinuation of blind, placebo-controlled, phase II trial
migraine preventive treatment with of gabapentin enacarbil for migraine
topiramate. Cephalalgia prophylaxis. Cephalalgia
2010;30(11):1290-1295. doi:10.1177/ 2013;33(2):101-111.
0333102409359709. doi:10.1177/0333102412466968.

23. Wöber C, Wö ber-Bingö l C, Koch G, 30. Silberstein SD. Practice parameter:
Wessely P. Long-term results of evidence-based guidelines for migraine
migraine prophylaxis with flunarizine headache (an evidence-based review):
and beta-blockers. Cephalalgia report of the Quality Standards
1991;11(6):251-256. Subcommittee of the American
doi:10.1046/j.1468- Academy of Neurology for the United
2982.1991.1106251.x. States Headache Consortium.
Neurology 2000;55(6):754-762 doi:10.1111/j.1468-
31. Dodick DW, Freitag F, Banks J, et al. 2982.2008.01825.x.
Topiramate versus amitriptyline in 37. Millán-Guerrero RO, Isais-Millán R,
migraine prevention: a 26-week, Benjamin TH, Tene CE. Nalpha-methyl
multicenter, randomized, double-blind, histamine safety and efficacy in
double-dummy, parallel-group migraine prophylaxis: phase III study.
noninferiority trial in adult migraineurs. Can J Neurol Sci 2006;33(2):195-199.
Clin Ther 2009;31(3):542-559. 38. Millá n-Guerrero RO, Isais-Millán R,
doi:10.1016/j.clinthera.2009.03.020. Barreto-Vizca´no S, et al.
32. Steiner TJ, Findley LJ, Yuen AW. Subcutaneous histamine versus
Lamotrigine versus placebo in the topiramate in migraine prophylaxis: a
prophylaxis of migraine with and double-blind study. Eur Neurol
without aura. Cephalalgia 2008;59(5):237-242.
1997;17(2):109-112. doi:10.1046/ doi:10.1159/000115637.
j.1468-2982.1997.1702109.x.
39. Rao BS, Das DG, Taraknath VR,
33. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, et al. Sarma Y. A double blind controlled
Prophylactic treatment of migraine study of propranolol and
with angiotensin converting enzyme cyproheptadine in migraine
inhibitor (lisinopril): randomized, prophylaxis. Neurol India
placebo-controlled, crossover study. 2000;48(3):223-226.
BMJ 2001;322(7277):19-22.
40. Benseñor IM, Cook NR, Lee IM, et al.
doi:10.1136/bmj.322.7277.19.
Low-dose aspirin for migraine
34. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, et al. prophylaxis in women. Cephalalgia
Prophylactic treatment of migraine with 2001;21(3):175-183. doi:10.1046/
an angiotensin II receptor blocker: a j.0333-1024.2001.00194.x.
randomized controlled trial. JAMA
41. Dodick DW, Goadsby PJ, Silberstein
2003;289(1):65-69. doi:10.1001/
SD, et al. Safety and efficacy of
jama.289.1.65.
ALD403, an
35. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, antibody to calcitonin gene-related
et al. A comparative study of peptide, for the prevention of frequent
candesartan versus propranolol for episodic migraine: a randomised,
migraine prophylaxis: a randomised, double-blind, placebo-controlled,
triple-blind, placebo-controlled, double exploratory phase 2 trial. Lancet
cross-over study. Cephalalgia Neurol 2014;13(11):1100-1107.
2013;34(7):523-532. doi:10.1016/S1474-4422(14)70209-1.
doi:10.1177/0333102413515348.
42. Dodick DW, Goadsby PJ, Spierings
36. Diener HC, Gendolla A, Feuersenger
EL, et al. Safety and efficacy of
A, et al. Telmisartan in migraine
LY2951742, a monoclonal antibody
prophylaxis: a randomized, placebo-
to calcitonin gene-related peptide, for
controlled trial. Cephalalgia
the prevention of migraine: a phase 2,
2009;29(9):921-927.
randomised, double-blind, placebo-
controlled study. Lancet Neurol
2014;13(9):885-892.
doi:10.1016/S1474-4422(14)70128-0.