RUMAH SAKIT DEPARTEMEN

dr. DORIS SYLVANUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN STATUS PASIEN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
MRS :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum :
Kesadaran :

Vital Signs
Tekanan Darah : mmHg
Pernapasan (RR) : x/menit
Nadi : x/menit
Suhu : °C
SpO2 :

Kepala
Bentuk :
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :

Leher
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Thorax Anterior Posterior
Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

Anggota Gerak
Superior :

Inferior :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. MASALAH

VI. ASSESMENT

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. TERAPI
IX. MONITORING

X. EDUKASI

XI. PROGNOSIS
- Ad vitam :
- Ad Functional :
- Ad Sanationam :

Palangka Raya, 2018

Dokter Muda

………………………………
(………………………)
XII. LAMPIRAN (RESEP)

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl. Tambun Bungai No. 1, Palangka Raya
Telp. (0536) 3221717-3224885Email: rsud.dorissylvanus@gmail.com

Nama Dokter : Tanggal :

Klinik/unit :

Nama pasien :
Usia :
No. MR :
Jaminan :