1

PROGRAM STUDI D-IV GIZI KLINIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2020

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA Thea Lolita Elsoria

MAHASISWA
NIM G42160171
IDENTITAS PASIEN

NAMA : No CM : PEKERJAAN :
PASIEN
(INISIAL)
ALAMAT : UMUR : JENIS :
KELAMIN
Diagnosa : TGL :
Medis MASUK
ASESMEN GIZI
 2

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

 3

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

DIAGNOSIS GIZI

NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

 4

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
 5
BAHAN MAKANAN YANG BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
BOLEH DIBERIKAN

Mengetahui,
Ahli Gizi Pembimbing
 6
Lampiran 1 (perhitungan hasil recall)

Riwayat makan pada tanggal :

Pengambilan data :

No Waktu Menu Bahan Berat Energi Protein Lemak karbohidrat

makanan
 7

Lampiran 2 ( hasil comstok )

Ruangan :
Diagnosa Penyakit :
Tgl. Pemantauan :
Skala Pengukuran
5 4 3 2 1 0 Jumlah
100% 95% 75% 50% 25% 0%
Waktu makan Jenis
hidangan

Pagi M. Pokok
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Snack
Susu
Siang M. Pokok
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Buah
Snack
Susu
Sore M. Pokok
L. Hewani
L. Nabati
Sayur
Dikali dengan 1 0,95 0,75 0,5 0,25 0
Total Nilai
Ket: Berilah tanda 
SISA MAKANAN SEHARI = Total nilai x 100
=
 jenis menu
 8

Lampiran 3 ( SQ-FFQ )

Nama Bahan Frekuensi Berat Jumlah Rata-rata

No URT Energi Protein Lemak KH
Makanan x/Hr x/Mg x/Bln (gram) (gram) (gram)
 9

Lampiran 4. (Rencana Menu)

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

Waktu Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

(Gram) (Kkal) (Gram) (Gram) (Gram)
10