KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Joglo Ilmiah Mahasiswa Gedung H3

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Kampus Unesa Ketintang 60231

Blog: ukimunesajayah3.com
UNIT KEGIATAN ILMIAH MAHASISWA E-mail : ukimunesah3@gmail.com
08990724494

FORMULIR PENDAFTARAN
Peserta eMKaBeU

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

2. Nama Panggilan : ...........................................................................
3. Fak/ Jur/ NIM/ Angk. : ...........................................................................
4. Tempat/ Tgl Lahir : ...........................................................................
5. Telp/ HP : ...........................................................................
6. E-mail : ...........................................................................
7. Alamat (domisili universitas) : ...........................................................................
8. Alamat asal : ...........................................................................
9. Riwayat Penyakit : ...........................................................................
10. Obat – obatan yang biasa digunakan : ...........................................................................
11. Alergi Makanan : ...........................................................................
12. Catatan yang harus diperhatikan oleh panitia
eMKaBeU : ..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.....................

Dengan penuh kesadaran dan keikhlasan, saya mengisi formulir ini dengan sejujur –
jujurnya.

Peserta

.............................................................
(Diisi tanda tangan dan Nama terang)

NB:
Peserta diharapkan mengenakan dresscode yang telah ditentukan:
1. Saat pemberangkatan: Baju bebas, jilbab pink.
2. Saat materi (hari kedua): Batik, jilbab menyesuaikan.
3. Saat Outbond: Baju olahraga.
4. Saat Pengukuhan: Kaos merah, jilbab merah.