DOKUMEN NEGARA Paket

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Kasa/Verban Serat Sintetis Secukupnya Baik
2. Gulungan handuk Kain 1 Baik
3. Bantal Spons/Kapuk 1 Baik
4. Kapas Kain Kapas Secukupnya Baik
5. Kantong jenazah Plastik / Latex 1 Baik
6. Label identifikasi Kertas label 3 Baik
7. Tas plastik untuk Plastik 1 Baik
menyimpan barang
8. Waskom berisi air Stainless 2 Baik
9. Sabun Cair / Batang 1 Baik
10. Handuk Kain Lembut 2 Baik
11. Selimut mandi Kain 1 Baik
12. Kain kafan untuk Kain Secukupnya Baik
jenazah muslim / Baju
bersih bagi yang lain
13. Peniti Stainless Secukupnya Baik
14. Sisir Plastik 1 Baik
15. Bengkok kosong Stainless 1 Baik
16. Bengkok berisi larutan Stainless 1 Baik
desinfectan

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Buku catatan Buku catatan dokumentasi 1 Baik
2. Sarung tangan Handscoon latex 1 pasang Bersih
3. Desinfektan 2-3% Lysol atau chlorin 2-3 % Secukupnya Baik
4. Standar Washcom Dengan 2 washcom 1 Baik
5. Masker Masker kain atau dysposible (sekali 1 Bersih
pakai)
6. Daftar barang berharga Catatan Barang Klien 1 Baik
7. Plester Karet Lateks Secukupnya Baik
8. Gunting Stainless 1 Baik
9. Troli Stainless / lainnya 1 Baik
10. Bak Instrument Stainless 1 Baik

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah Sakit minimal tipe C
2. Laboratorium keperawatan
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2020
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5