P E M E R I N T A H P R O V I N S I B A LI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar – Bali
Email : rsud.balimandara@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN USG GINEKOLOGI

Nomor RM : Tanggal/Jam Periksa :

Nama Pasien : Dokter Pemeriksa :
Alamat : HPHT :
Tanggal Lahir : / th Diagnosa :
I. Kondisi teknis : Baik / terbatas karena

II. Vesica Urinaria: isi cukup / kurang

III. Uterus :

IV. Adnexa :

V. Cairan bebas : ada/tidak ada

Kesimpulan dan saran:

VI. Lain-lain:

Terima Kasih atas Kepercayaannya

Hormat saya,

( )