PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
Dr. DILLA MARETA AMENIKE
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK DR. HERMAN SAFAR
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 02/PKS/DPP-MA/XII/2018

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani, di Bukittinggi pada hari Sabtu tanggal Satu Bulan
Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas (01-12-2018), oleh dan antara :

I. Dr. Dilla Mareta Amenike selaku Penanggung Jawab Dokter Praktek

Perorangan yang beralamat di Jln. Raya Bukittinggi-Medan Km 5, Simp.
Gadut, Kec. Tilatang Kamang, Kab. Agam, bertindak untuk dan atas
nama sendiri selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;
II. Dr. Deddy Herman, SpP(K). FCCP. FAPSR. MCH selaku Penanggung
Jawab Laboratorium Klinik dr. Herman Safar beralamat di Jl. Sudirman
no.12, Kel. Tarok Dipo, Kec. Guguk Panjang, Bukittinggi (Telp. (0752)
8100385) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium
Klinik dr. Herman Safar, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dalam penyelenggaraan
pemeriksaan laboratorium sederhana terhadap pasien.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai dasar
pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan laboratorium sederhana bagi pasien umum maupun pasien
BPJS Kesehatan yang terdaftar di tempat praktek PIHAK PERTAMA

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup perjanjian meliputi pemeriksaan laboratorium darah, urin,
dan feses bagi pasien di tempat praktek PIHAK PERTAMA

PASAL 4
WAKTU DAN SARANA PELAYANAN
1. Pasien PIHAK PERTAMA yang membutuhkan pemeriksaan
Laboratorium akan dirujuk kepada Laboratorium Klinik dr. Herman
Safar dengan pengaturan jadwal pemeriksaan mulai dari jam 10.00
sampai dengan jam 18.00 WIB
2. PIHAK KEDUA dapat menyediakan tenaga sendiri untuk pelayanan di
atas.
PASAL 5
KESEPAKATAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA mengirim pasien yang membutuhkan pemeriksaan
laboratorium penunjang kepada PIHAK KEDUA dengan format surat
pengantar yang terlampr dalam perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA memberikan hasil pemeriksaan kepada PIHAK
PERTAMA sebagai acuan dalam penegakan diagnosis dan terapi lebih
lanjut.
PASAL 6
BIAYA PELAYANAN
Jasa pelayanan pemeriksaan laboratorium sebagaimana yang dimaksud
pada pasal 5, dibayarkan langsung oleh pasien, kecuali bagi pasien peserta
BPJS Kesehatan yang terdaftar sebagai pasien PIHAK PERTAMA akan
dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan persyaratan pasien tersebut
menyerahkan fotokopi kartu BPJS kepada PIHAK KEDUA disertai dengan
surat pengantar pemeriksaan laboratorium dari PIHAK PERTAMA

PASAL 7
MASA BERLAKU
1. Perjanjian berlaku 1(satu) tahun terhitung tanggal 1 Januari 2019
sampai dengan 31 Desember 2019
2. Perjanjian ini berakhir dengan :
a. Selesainya masa perjanjian sebagaimana terdapat dalam ayat (1)
pasal ini dan dapat diperpanjang kembali.
b. Pengunduran diri salah satu pihak dengan memberikan
pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya sekurang-kurangnya
3(tiga) bulan sebelumnya.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.

PASAL 9
ATURAN PENUTUP
1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan
dalam perjanjian ini harus berdasarkan kesepakatan kedua belah
pihak.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian
dalam addendum perjanjian berdasarkan kesepakatan kedua belah
pihak.
3. Lampiran-lampiran yang ada merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
 Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

DITETAPKAN di : BUKITTINGGI
Pada tanggal : 1 Desember 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. Dilla Mareta Amenike) (dr. Deddy Herman, SpP(K).FCCP.FAPSR.MCH)