BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

........../BA/PMP/VII-08/1019

Pada hari ini .................. tanggal ......... bulan .................... tahun 2019, FKTP
......................................... mengajukan klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Banyuwangi dengan rincian sebagai berikut :

Bulan Jumlah
No. Jenis Pelayanan Jumlah Biaya
Pelayanan Kasus

JUMLAH

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor

Cabang Banyuwangi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Penerima Klaim Pengaju klaim

Verifikator PMP Kepala FKTP

___________________ _____________________
NPP. NIP.

Catatan : dibuat rangkap 2 (dua)