I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Babulu

Rajudin, SKM
Nip.197312051993031001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala: Pada tanggal :
Kepala Seksi Gizi & Kesjaor Kepala:
Dinas Kesehatan Prov.Kaltim Kepala Seksi Gizi & Kesjaor
Dinas Kesehatan Prov.Kaltim

Nurul Wahdah, SKM, M.Kes

NIP. 19650410 199003 2012esga06 Nurul Wahdah, SKM, M.Kes
198603 1 024 NIP. 19650410 199003 2012

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03) Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan (03)
Provinsi Kalimantan Timur. Provinsi Kalimantan Timur.

Nurhasanah, SKM., MPH Nurhasanah, SKM., MPH

NIP. 19680311 199003 2 004 NIP. 19680311 199003 2 004
VII. Catatan lain – lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 BIODATA PERSERTA
PERTEMUAN ORIENTASI KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA
TANA PASER, 03 – 05 SEPTEMBER 2018

1. Nama Lengkap : Rahmiati, A.Md. Keb

2. Tempat/Tgl Lahir : Babulu Darat, 05 April 1983
3. NIP : 198304052006042020
4. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I III/b
5. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
6. Instansi : UPT Puskesmas Babulu
7. Alamat Instansi : Jl. Propinsi Km.48 Babulu Darat Kec. Babulu Kab. PPU
8. Alamat Rumah : Desa Babulu Darat Rt.005 Kec. Babulu Kab. PPU
9. No. Tlp/HP : 0813 31879946
10. Email : ikbalrahmiati@gmail.com

Samarinda, 03 September 2018

Peserta,

Rahmiati, A.Md. Keb

NIP. 198304052006042020