Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH


PROGRAM SEKOLAH GRATIS PEMKOT
PERIODE JULI s/d SEPTEMBER (TW III)

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Nama Kepala Sekolah : SUNDARI, S.Pd.SD
Nomor Telepon/HP : 081367288658
Kepala Sekolah
Nama Bendahara : BETTI ERWITA, S.Pd.SD
Jumlah Siswa dan Rombel : 7 ROMBEL
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

6 10 1 9 4 1 10 15 1 23 17 2 14 10 1 16 6 1 140 7

Jumlah Guru :
Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif
12 1 9 4 11

LUBUKLINGGAU, Oktober 2017


Kepala Sekolah

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19590220 198011 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS II


PROGRAM SEKOLAH GRATIS.II (PEMKOT)
PERIODE JULI s/d SEPTEMBER (TW III )

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 4.050.000 (TW III)
Diterima tanggal : 10 AGUSTUS 2017

No Penggunaan Dana Jumlah Dana


1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp. 382.000
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp.
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp.
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp. 1.186.000
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp. 1.050.000
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp.
11 Pengembangan Profesi Guru Rp. 882.000
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp. 450.000
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp.
Total Dana Rp. 3.950.000

Lubuklinggau, Oktober 2017


Bendahara Kepala Sekolah

BETTI ERWITA, S.Pd.SD SUNDARI, S.Pd.SD


NIP. 19650930 198804 2 002 NIP. 19631021 198406 2 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUNDARI, S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. MANDALA Rt.2 No. 54 Kelurahan Sidorejo
Kecamatan Lubuklinggau Barat II

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Dana Program Sekolah Gratis telah digunakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor 22 Tahun 2014 dan membuat Form 1 dan Form 2.
2. Penggunaan Dana Program Sekolah Gratis (Pemkot) adalah sebagai berikut :

No. Periode Penerimaan Pengeluaran Ket.


(Rp) (Rp)
1. Triwulan I

2. Triwulan II

3. Triwulan III Rp. 4.050.000 Rp. 3.950.000

4. Triwulan IV

3. Apabilan dikemudian hari pernyatan ini tidak sesauai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenankan sanksi adminintrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, Oktober 2017


Kepala Sekolah,

Meterai Rp.6.000,-

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19631021 198406 2 003

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH


PROGRAM SEKOLAH GRATIS.I (PROVINSI)
PERIODE JULI s/d SEPTEMBER dan OKTOBER s/d DESEMBER (TW III DAN TW IV)

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Nama Kepala Sekolah : SUNDARI, S.Pd.SD
Nomor Telepon/HP : 081367288658
Kepala Sekolah
Nama Bendahara : BETTI ERWITA, S.Pd.SD
Jumlah Siswa dan Rombel : 7 ROMBEL
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

8 5 1 9 15 1 21 17 2 14 9 1 15 6 1 12 16 1 148 7

Jumlah Guru :
Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif
12 1 9 4 11

LUBUKLINGGAU, April 2017


Kepala Sekolah

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19590220 198011 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS I


PROGRAM SEKOLAH GRATIS.I (PROVINSI)
PERIODE JULI s/d SEPTEMBER dan OKTOBER s/d DESEMBER (TW III DAN TW IV)

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 882.000 (TW III) dan Rp. 882.000 (TW IV)
Diterima tanggal : 31 Maret 2017

No Penggunaan Dana Jumlah Dana


1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp.
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp. 600.000
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp. 156.000
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp. 617.000
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp.
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp.
11 Pengembangan Profesi Guru Rp. 350.000
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp.
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp.
Total Dana Rp. 1.723.000

Lubuklinggau, April 2017


Bendahara Kepala Sekolah

BETTI ERWITA, S.Pd.SD SUNDARI, S.Pd.SD


NIP. 19650930 198804 2 002 NIP. 19631021 198406 2 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUNDARI, S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. MANDALA Rt.2 No. 54 Kelurahan Sidorejo
Kecamatan Lubuklinggau Barat II

Dengan ini menyatakan bahwa :


3. Dana Program Sekolah Gratis telah digunakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor 22 Tahun 2014 dan membuat Form 1 dan Form 2.
4. Penggunaan Dana Program Sekolah Gratis (Provinsi) adalah sebagai berikut :

No. Periode Penerimaan Pengeluaran Ket.


(Rp) (Rp)
1. Triwulan I

2. Triwulan II

3. Triwulan III Rp. 882.000 Rp. 882.000

4. Triwulan IV Rp. 882.000 Rp. 841.000

4. Apabilan dikemudian hari pernyatan ini tidak sesauai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenankan sanksi adminintrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, April 2017


Kepala Sekolah,

Meterai Rp.6.000,-

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19631021 198406 2 003

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH


PROGRAM SEKOLAH GRATIS.II (PEMKOT)
PERIODE APRIL s/d JUNI 2016

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Nama Kepala Sekolah : SUNDARI, S.Pd.SD
Nomor Telepon/HP : 081367288658
Kepala Sekolah
Nama Bendahara : BETTI ERWITA, S.Pd.SD
Jumlah Siswa dan Rombel : 7 ROMBEL
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

8 5 1 9 15 1 21 17 2 14 9 1 15 6 1 12 16 1 7

Jumlah Guru :
Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif
12 1 9 4 11

LUBUKLINGGAU, Agustus 2016


Kepala Sekolah

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19590220 198011 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS I


DANA APBD PROVINSI (GRATIS TINGKAT I)
PERIODE APRIL s/d JUNI 2016 (TW.II)

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 1.080.000
Diterima tanggal : 02 Agustus 2016

No Penggunaan Dana Jumlah Dana


1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp.
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp.
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp.
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp. 369.000
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp. 661.000
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp.
11 Pengembangan Profesi Guru Rp.
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp. 50.000
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp.
Total Dana Rp. 1.080.000

Lubuklinggau, Agustus 2016


Bendahara Kepala Sekolah

BETTI ERWITA, S.Pd.SD SUNDARI, S.Pd.SD


NIP. 19650930 198804 2 002 NIP. 19631021 198406 2 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUNDARI, S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. MANDALA Rt.2 No. 54 Kelurahan Sidorejo
Kecamatan Lubuklinggau Barat II

Dengan ini menyatakan bahwa :


5. Dana Program Sekolah Gratis telah digunakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor 22 Tahun 2014 dan membuat Form 1 dan Form 2.
6. Penggunaan Dana Program Sekolah Gratis adalah sebagai berikut :

No. Periode Penerimaan Pengeluaran Ket.


(Rp) (Rp)
1. Triwulan I Rp. 1.080.000 Rp. 1.080.000

2. Triwulan II Rp. 1.080.000 Rp. 1.080.000

3. Triwulan III

4. Triwulan IV

5. Apabilan dikemudian hari pernyatan ini tidak sesauai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenankan sanksi adminintrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, Agustus 2016


Kepala Sekolah,

Meterai Rp.6.000,-

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19631021 198406 2 003

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH
PROGRAM SEKOLAH GRATIS.II (PEMKOT)
PERIODE JANUARI s/d MARET 2016
PERIODE APRIL s/d JUNI 2016

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Nama Kepala Sekolah : SUNDARI, S.Pd.SD
Nomor Telepon/HP : 081367288658
Kepala Sekolah
Nama Bendahara : BETTI ERWITA, S.Pd.SD
Jumlah Siswa dan Rombel : 7 ROMBEL
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

4 17 1 22 16 2 20 10 1 17 8 1 14 15 1 15 17 1 175 7

Jumlah Guru :
Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif
12 1 9 4 11

LUBUKLINGGAU, Agustus 2016


Kepala Sekolah

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19590220 198011 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS II


DANA APBD PEMKOT (GRATIS TINGKAT II)
PEIODE JANUARI S/D MARET 2016 (TW.I) Dan
APRIL s/d JUNI 2016 (TW.II)

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 4.320.000 (TW.I) dan Rp. 4.320.000 (TW.II)
Diterima tanggal : 17 Mei 2016

No Penggunaan Dana Jumlah Dana


1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp.
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp. 2.130.000
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp. 497.000
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp. 3.763.000
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp. 600.000
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp. 750.000
11 Pengembangan Profesi Guru Rp.
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp.
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp. 900.000
Total Dana Rp. 8.640.000

Lubuklinggau, Agustus 2016


Bendahara Kepala Sekolah

BETTI ERWITA, S.Pd.SD SUNDARI, S.Pd.SD


NIP. 19650930 198804 2 002 NIP. 19631021 198406 2 003

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUNDARI, S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. MANDALA Rt.2 No. 54 Kelurahan Sidorejo
Kecamatan Lubuklinggau Barat II

Dengan ini menyatakan bahwa :


7. Dana Program Sekolah Gratis telah digunakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor 22 Tahun 2014 dan membuat Form 1 dan Form 2.
8. Penggunaan Dana Program Sekolah Gratis adalah sebagai berikut :

No. Periode Penerimaan Pengeluaran Ket.


(Rp) (Rp)
1. Triwulan I Rp. 4.320.000 Rp. 4.320.000

2. Triwulan II Rp. 4.320.000 Rp. 4.320.000

3. Triwulan III

4. Triwulan IV

6. Apabilan dikemudian hari pernyatan ini tidak sesauai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenankan sanksi adminintrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, Agustus 2016


Kepala Sekolah,

Meterai Rp.6.000,-

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19631021 198406 2 003

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

IDENTITAS SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH


PROGRAM SEKOLAH GRATIS
PERIODE OKTOBER S/D DESEMBER 2015

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Nama Kepala Sekolah : SUNDARI, S.Pd.SD
Nomor Telepon/HP : 081367288658
Kepala Sekolah
Nama Bendahara : BETTI ERWITA, S.Pd.SD
Jumlah Siswa dan Rombel : 7 ROMBEL
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Total

L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel L P Rombel Siswa Rombel

4 16 1 22 16 2 20 10 1 18 8 1 15 19 1 15 17 1 180 7

Jumlah Guru :
Jenis
Status Pendidikan Khusus SMK
Kelamin
L P PNS Non PNS D3 S1 S2 Guru Produktif Guru Normatif
12 1 9 4 11

LUBUKLINGGAU, APRIL 2016


Kepala Sekolah

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19590220 198011 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 9 LUBUKLINGGAU
Jln.Tapak Lebar II Rt.2 No.54 Kel.Sidorejo Kec.Lubuklinggau Barat II Kode Pos. 31616

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS (PROVINSI)


PERIODE OKOBER S/D DESEMBER 2015

Nama Sekolah : SD NEGERI 9


Kabupaten/Kota : KOTA LUBUKLINGGAU
Jumlah Dana yang diterima : Rp. 565.200 (Pemkot) - Rp. 3.297.000 (Provinsi)
Diterima tanggal : 31 Desember 2015(Pemkot) - 15 Februari 2016 (Provinsi)

No Penggunaan Dana Jumlah Dana


1 Kegiatan Penerimaan Siswa Baru Rp.
2 Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku Koleksi Perpustakaan Rp.
3 Kegiatan Pembelajaran Remedial, Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler Rp. 600.000
4 Kegiatan Ulangan Harian, Ujian Sekolah Rp. 1.980.000
5 Pembelian Bahan Habis Pakai Rp. 511.000
6 Biaya Langganan Daya dan Jasa Rp.
7 Biaya Perawatan Sekolah Rp.
8 Honorarium Pendidik dan Tenaga Kependidikan Honorer Rp.
9 Honorarium Tenaga Administrasi Rp.
10 Insentif Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Wali Kelas Rp. 600.000
11 Pengembangan Profesi Guru Rp.
12 Bantuan Biaya Transportasi Bagi Siswa Miskin Rp.
13 Pengelolaan PSG Rp.
14 Pembelian Komputer Rp.
15 Kelebihan Jam Mengajar Rp.
Total Dana Rp. 3.691.000

Lubuklinggau, April 2016


Bendahara Kepala Sekolah

BETTI ERWITA, S.Pd.SD SUNDARI, S.Pd.SD


NIP. 19650930 198804 2 002 NIP. 19631021 198406 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUNDARI, S.Pd.SD
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. MANDALA Rt.2 No. 54 Kelurahan Sidorejo
Kecamatan Lubuklinggau Barat II

Dengan ini menyatakan bahwa :


9. Dana Program Sekolah Gratis telah digunakan sesuai dengan Peraturan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor 22 Tahun 2014 dan membuat Form 1 dan Form 2.
10. Penggunaan Dana Program Sekolah Gratis adalah sebagai berikut :

No. Periode Penerimaan Pengeluaran Ket.


(Rp) (Rp)
1. Triwulan I

2. Triwulan II

3. Triwulan III

4. Triwulan IV Rp. 3.862.200 Rp. 3.691.000

7. Apabilan dikemudian hari pernyatan ini tidak sesauai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenankan sanksi adminintrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, April 2016

Kepala Sekolah,

Meterai Rp.6.000,-

SUNDARI, S.Pd.SD
NIP. 19631021 198406 2 003

/conversion/tmp/scratch/459949207.doc