REFLEKSI KASUS JUNI 2019

TUMOR THYROID

Oleh :
FAHMIL AGUNG
N 111 17 171

PEMBIMBING KLINIK
dr. AHMADI ALWI, M.KES Sp.B.,

DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Tumor/Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan

dibandingkan dengan keganasan lainnya. Kanker tiroid sering kali membatasi
kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon
tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi
hipertiroidisme.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk
pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker
tiroid. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker
tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu
merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat
:
 Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid.
 Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.
 Menjadi tolok ukur mutu pelayanan
 Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi
 Bermanfaat untuk penelitian bersama
Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, termasuk dalam urutan
kelima setelah keganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh dan berkembang secara
lambat juga seringkali melakukan residif lokal, invasi lokal dengan mortalitas yang
rendah, sebagian kecil dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakhir fatal.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tiroid adalah kelenjar yang normalnya berlokasi dibagian tengah-depan dari
leher kita. Ada tiga bagian yaitu : lobus kanan, lobus kiri dan lobus intermedius
yang menghubungkan lobus kanan dan lobus kiri.
Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid berukuran kecil, dengan berat hanya 2-
4 gram posisinya dileher depan bagian tengah dan tidak teraba. Sehingga pada leher
orang normal tidak tampak tonjolan atau massa yang mengganggu pemandangan
seperti apa yang kita lihat pada penderita gondok.
Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya
berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai
sarkoma.

2.2 Embriologi Kelenjar Thyroid

Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan.
Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada
akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara
branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum,
yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan
akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus
tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.2
Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu
masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang
letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid
lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal.
Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel

3
 parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tyroid janin
secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.2
2.3 Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan
fascia prevertebralis. Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus,
pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar
paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang.4

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup
cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia
pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan
terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk
menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid
atau tidak.4

4
 Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a.
Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel
lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem
venanya berasal dari pleksus perifolikular.4
Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis
yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl.
Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika
dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk
menduga penyebaran keganasan.4

2.4 Histologi Kelenjar Tiroid

Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis
terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500
µm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak
menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran
basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk
lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan
pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin
(BM 650.000).4
Secara histologi, parenkim kelenjar ini terdiri atas:
1. Folikel-folikel dengan epithetlium simplex kuboideum yang mengelilingi suatu
massa koloid. Sel epitel tersebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner
katika folikel lebih aktif (seperti perkembangan otot yang terus dilatih).
2. Cellula perifolliculares (sel C) yang terletak di antara beberapa folikel yang
berjauhan.

5
2.5 Fisiologi Hormon Tiroid
Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4).
Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal
dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh
kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan
baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik
dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin
sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang
terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid
kelenjar tyroid.5
Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam
kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur
ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat
tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin
(Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA). 5
a. Metabolisme T3 dan T4
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian
T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi

6
 menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini
ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini
terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yang
digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler.4,5
b. Pengaturan faal tiroid : 4,5
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :
1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone). Tripeptida yang disentesis oleh
hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating
hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan
hiperfungsi
2. TSH (thyroid stimulating hormone). Glikoprotein yang terbentuk oleh dua
sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di
permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal
yaitu produksi hormon meningkat
3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan
T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon
bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus.
Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan
TSH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur
oleh kadar iodium intra tiroid

2.6 Patofisiologi 3,4

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan
dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid.
Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan
peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah
dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika
proses ini terus menerus, akan terbentuk suatu kelainan di kelenjar thyroid.

7
 Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid,
defisiensi iodida dan goitrogen.

2.7 Diagnosis5
Tumor Tiroid
Tumor/Karsinoma tiroid seperti dijelaskan pada pendahuluan merupakan
keganasan yang jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.
Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid
merupakan lesi well differentiated.
Banyak cara klasifikasi tumor/karsinoma tiroid. Rosai J membedakan tumor
tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell
tumors , clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare,
karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma. Untuk
menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe
yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma
anaplastik. Sedangkan WHO membedakan tumor ini menjadi 4 tipe besar dan beberapa
subtipe yaitu :
1.Tumor epitel maligna :
 Karsinoma folikulare
 Karsinoma papilare
 Campuran karsinoma folikulare-papilare
 Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
 Karsinoma sel skuamosa
 Karsinoma Tiroid medulare
2.Tumor non-epitel maligna :
 Fibrosarkoma
 Lain-lain
3.Tumor maligna lainnya :
 Sarkoma

8
  Limfoma maligna
 Haemangiothelioma maligna
 Teratoma maligna
4.Tumor sekunder dan Unclassified tumors

A. Epidemiologi

Nodul tiroid pada umumnya jinak. Prevalensi yang dilaporkan penyakit tiroid nodular
tergantung pada populasi yang diteliti dan metode yang digunakan untuk mendeteksi
nodul. Insiden meningkat dengan bertambahnya usia dan angka kejadian tinggi pada
wanita dengan faktor resiko defisiensi yodium dan setelah paparan radiasi. Sejumlah
penelitian menunjukkan prevalensi 2-6% terdiagnosis dengan palpasi, 19-35% dengan
USG dan 8-65% dalam data otopsi

B. Faktor resiko

Faktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid :

1) Umur <20 tahun, dan > 50 tahun

2) Jenis kelamin laki-laki
3) Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher
4) Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)

C. Macam-macam neoplasma tiroid

1. Benigna
Penampilan sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable.
Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat sukar
dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu pembedahan karena
berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan
karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi yang dapat menunjukkan
invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.

9
2. Maligna
Rosai J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma
papillare, karsinoma folikular, “hurtle cell tumors”, “clear cell tumors”, tumor sel
skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma anaplastik.

Karsinoma tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana

mengatur sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca
papiller dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.

D. Klasifikasi karsinoma tiroid

1. Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :

a. Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare – papilare
Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma tiroid medulare
b. Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma
Lain-lain
c. Tumor maligna lainnya
Sarcoma
Limfoma maligna
Hemangiotelioma maligna
Teratoma maligna
d. Tumor sekunder dan unclassified tumor
2. Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi mayor, antara lain :
a. Karsinoma papiler

10
 Karsinoma ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada
umur muda. Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase
intraglanduler lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik).
Metastasis yang paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun
karsinoma ini relatif tidak terlalu ganas.

Secara histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang

dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya jernih
opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan berlapis
konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler, sering terdapat
campuran dengan bagian folikuler.

b. Karsinoma folikuler
Karsinoma folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua.
Karsinoma ini bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu,
karsinoma ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter
ataupun struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama
secara hematogen ke dalam otot dan paru.

Secara histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal.

sel berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah
folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel teratur
dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang
digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma
folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil, granular
halus yang mengandung banyak mitokondria.

c. Karsinoma anaplastik
Karsinoma jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan
diferensiasi ke arah folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel
solid yang tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya

11
 diderita pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun
hematogen pada stadium awal.

Secara histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell.
Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih
ganas.

d. Karsinoma meduler
Karsinoma ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus
ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan
tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering melibatkan
dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel parafolikular pada jaringan
interstisial dari kelenjar tiroid.
Metastasis dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita
dan prognosis buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.
Histologi menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-
berkas gel bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya
amiloid baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan
kelainan biokimia karena kenaikan sekresi dari :
Kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan
sakit tulang)
5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare)
ACTH (nampak cushingoid)
e. Karsinoma epidermoid
Karsinoma ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya
dari perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang
ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma.
Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa
berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi pasien

12
 biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya (thyroid
aberrant lateral).
E. gambaran klinis

Klasifikasi TNM Karsinoma Tiroid

T – Tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapatkan tumor primer

T1 Tumor ? 1 cm, terbatas di tiroid

T2 Tumor > 1cm tapi tidak lebih dari 4 cm, masih terbatas di tiroid

T3 Tumor > 4cm, terbatas di tiroid atau tumor ukuran berapapun dengan
ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misal ke m.
sternocleidomastoideus atau kelenjar paratiroid

T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi daerah
berikut : jaringan subkutis, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus
reccurens

T4b Tumor menginvasi fascia prevertebralis, pembuluh mediastinal atau

arteri karotis

T4a* Tumor ukuran berapapun yang masih terbatas pada tiroid

T4b* Tumor ukuran berapapun yang berekstensi keluar kapsul tiroid

*khusus pada karsinoma anaplastik

N – Kelenjar limfe regional

Nx Kelenjar limfe tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapatkan metastase kelenjar limfe

N1 Terdapat metastase kelenjar limfe

13
 N1a Metastase kelenjar limfe servikal ipsilateral

N1b Metastase kelenjar limfe bilateral, midline, atau cervical kontralateral

atau mediastinum

M – Metastase jauh

Mx Metastase tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase jauh

M1 Terdapat metastase jauh

Stadium Klinis Karsinoma Tiroid

1. Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahun

Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
2. Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ? 45 tahun dan medulare
Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1a M0
Stadium IVA T1, T2, T3 N1b M0
T4a N0, N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
3. Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)
Stadium Tumor (T) Nodul (N) Metastasis jauh (M)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

 Diagnosis
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :

Anamnesis

14
  Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50
tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih
tinggi
 Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada
tiroid ± 33-37 %
 Kecepatan tumbuh tumor
 Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
 Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
 Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
 Kista dapat membesar dengan cepat
 Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
 Riwayat penyakit serupa pada keluarga

Pemeriksaan Fisik
a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung
kepada jenis patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan
otak.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

15
  Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis
yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
 Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
 Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
b. Pemeriksaan radiologis
 Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
metode “soft tissue technique” dengan posisi leher hiper ekstensi, bila
tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi.
 Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esophagus
 Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan
c. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior
yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tidakan biopsi.
d. Pemeriksaan sidik tiroid
Bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal
disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul
hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas
(Hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17%
struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan
dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu
penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu
sebelumnya.

16
 e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.
Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang
sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada
karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi
jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk
adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah
sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat
dilihat dari gambaran histopatologi.

f. Pemeriksaan histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi
insisi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel

kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.
Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti
dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis
penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek
benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

17
 Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroid

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang
didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila
risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan
radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

18
 Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin
didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah
besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
potong beku seperti diatas.

a. Pembedahan
Operasi tiroid (tiroidektomi) merupakan operasi bersih dan
tergolong operasi besar. Berapa luas kelenjar tiroid yang akan diambil
tergantung patologiya serta ada tidaknya penyebaran dari karsinomanya.
Ada 6 macam operasi, yaitu:
1. Lobektomi subtotal; pengangkatan sebagian lobus tiroid yang
mengandung jaringan patologis
2. Lobektomi total (Hemitiroidektomi, ismolobektomi);
pengangkatan satu sisi lobus tiroid
3. Tiroidektomi subtotal; pengangkatan sebagian kelenjar tiroid yang
mengandung jaringan patologis,meliputi kedua lobus tiroid
4. Tiroidektomi near total; pengangkatan seluruh lobus tiroid yang
patologis berikut sebagian besar lobus kontralateralnya.
5. Tiroidektomi total; pengangkatan seluruh kelenjar tiroid
6. Operasi yang sifatnya ”extended”:

19
a. Tiroidektomi total + laringektomi total
b. Tiroidektomi total + reseksi trakea
c. Tiroidektomi total + sternotomi
d. Tiroidektomi total + FND atau RND

20
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.R
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Pelawa
No. RM : 05-44-02
Tanggal masuk RS : 19 Mei 2019

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
benjolan pada leher kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kiri
yang dirasakan semakin membesar sejak kurang lebih 10 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya benjolan dirasakan hanya sebesar biji jagung. Pasien merasa
ada yang mengganjal saat menelan pada leher kiri. Keluhan tidak disertai nyeri,
demam, sakit kepala, pusing, mual, muntah. BAB biasa dan BAK lancar.
Benjolan dirasakan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun
menelan. Suara pasien tidak terganggu dan tidak terjadi perubahan suara selama
terdapat benjolan. Pasien tidak mempunyai riwayat jantung berdebar, tangan
gemetaran, mata melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat
banyak, nafsu makan menurun, mudah lelah, sering diare, penurunan berat badan,
kepanasan ataupun kedinginan.

21
 Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak riwayat penyakit ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada keluarga yang menderita kejadian yang sama. Riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, asma dan keganasan anggota keluarga (-)

C. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,70C
Keadaan gizi : Baik
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+), raccon eye (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-),
Rhinorrhea (-)
Telinga : Ottorhea(-),
Mulut : bibir sianosis (-), parrese (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).
Leher : teraba massa kenyal, padat, mobile, ikut saat menelan,
nyeri tekan (-), warna dan suhu sama dengan kulit
sekitar, ukuran ±3x3cm. trakhea ditengah, pembesaran
KGB (-)

22
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga (-/-), jejas (-),
oedem (-), hematom (-), deformitas (-).
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan , nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikular kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-), hematom (-), oedem (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan Normal
Palpasi : nyeri tekan dinding perut (-), defans muskular (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Ekstremitas atas & bawah : dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Lengkap (19/05/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Darah rutin :
Leukosit 9,00 103/ul 3,6-11
Eritrosit 5,38 106/ul 3,8-5,2
Hemoglobin 15,4 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 45,8 % 35-47
Trombosit 304 103/ul 150-440

23
 Kimia klinik:
GDS 117 mg/dL 70-149
SGOT 28,7 U/L 0,0-31,0
SGPT 19,7 U/L 0,0-31,0
Urea 25,2 mg/dL 15,0-43,2
Creatinin 1,43 mg/dL 0,60-1.20
Serologi :
HbsAg NonReaktif Nonreaktif

2. USG Leher

24
Kesan :
- Tidak tampak pembesaran KGB
- Isthmus tidak menebal
- Thyroid kanan : bentuk, ukuran dan eho texture normal
- Thyroid kiri : tampak massa slight hipoehoic berbentuk bulat batas tegas
dengan ukuran 2,3 cm x 2,6 cm x 3,7 cm
- Kesimpulan : Nodul Thyroid sinistra

Resume :

Pasien laki-laki 49 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan massa pada colli
sinistra dialami kurang lebih 10 tahun yang lalu, massa dirasakan terus membesar.
Benjolan dirasakan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun menelan.
Suara pasien tidak terganggu dan tidak terjadi perubahan suara selama terdapat
benjolan. Pasien tidak mempunyai riwayat jantung berdebar, tangan gemetaran, mata
melotot, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan
menurun, mudah lelah, sering diare, penurunan berat badan, kepanasan ataupun
kedinginan.
Pada pemeriksaan fisik, TD 120/80 mmHg, N 84 x/menit, P 20 x/menit, S 36,7C,
pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normal. Status lokalis teraba massa pada
region colli sinistra teraba massa kenyal, padat, mobile, ikut saat menelan, nyeri tekan
(-), warna dan suhu sama dengan kulit sekitar, ukuran ±3x3cm.

E. DIAGNOSIS
Tumor Thyroid

25
F. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa

a. Operatif
- Thyroidectomy
Laporan :
Pasien baring dalam posisi supine dengan pengaruh tindakan general anastesi

Desinfeksi dan povidon

Identifikasi dan insisi colar dan perdalam insisi platisma

Diseksi tajam muskulus sternocleido kemudian lanjut diseksi muskulus sternothyroid

Tampak neoplasma of thyroid sinistra, lakukan prosedur thyroidectomy sinistra

Insisi arteri vena thyroidea superior media et inferior

Angkat massa thyroid sinistra lakukan pemeriksaan PA

kontrol perdarahan dan cuci luka operasi

Jahit luka operasi lapis demi lapis

Pasang sebuah selang drainase

Kemudian operasi selesai

26
 Gambar. Thyroidectomy

2. Non medikamentosa
- Tirah Baring
- Menjaga higienitas

G. FOLLOW UP
Tanggal Keluhan dan Pemeriksaan Instruksi Dokter
19/5/2019 S : benjolan pada leher kiri (+), nyeri (-) Rencana operasi tgl
, demam (-), mual (–), muntah (-), bab 20/5/2019
dan bak biasa.
O: - Konsultasi Anestesi
TD : 130/80 mmHg - Puasakan 8 jam pre op
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit

27
 S : 36,7ºC
A : Tumor thyroid
20/5/2019 S : benjolan pada leher kiri (+), terasa Instruksi Pre op:
mengganjal pada leher kiri (+), nyeri (-) - IVFD RL 20 tpm
demam (-), mual (–), muntah (-), bab - Persiapan operasi
dan bak biasa. - Konsultasi anastesi
O: - Puasakan 8 jam pre op
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5ºC
A : Tumor thyroid

20/05/2019 S : terasa mengganjal pada leher kiri - Instruksi post op :

- IVFD Ringer laktat :
(+), nyeri (-) , demam (-), mual (–),
dextrose 2:1 28 tpm
muntah (-), bab dan bak biasa. - Inj. ceftriaxone 1mg/12
jam/iv
O:
- Inj dexketoprofen
TD : 120/80 mmHg amp/8jam
- Inj Omeprazole 40
N : 80 x/menit
mg/24jam
P : 20 x/menit - Inj. Metronidazole
500mg/8 jam/drips
S : 36,6ºC
- Inj. Asam traneksamat g/8
A : tumor thyroid jam/iv
- Puasa
- Rawat icu

21/05/2019 S : nyeri luka operasi (+), sulit menela

- ivfd ringer lactate :
(+), demam (-), mual (–), muntah (-), dextrose 28 tpm
bab dan bak biasa. - inj cefotaxim 1mg/12jam
O:

28
 TD : 120/80 mmHg - inj dexketoprofen
N : 82 x/menit amp/8jam
P : 20 x/menit - inj omeprazole 40 mg/
S : 36,5ºC 24 jam
A : tumor thyroid post op H1 - inj methylprednisolon
amp/8jam
- inj asam tranexamat
amp/8jam
22/05/2019 S : nyeri luka operasi (+), demam (-), ivfd ringer lactate : dextrose
pusing (-), mual (-), muntah (-), bab 28 tpm
dan bak biasa. inj cefotaxim 1mg/12jam
O: inj dexketoprofen amp/8jam
TD : 120/80 mmHg inj omeprazole 40 mg/ 24
N : 76 x/menit jam
P : 20 x/menit inj methylprednisolon
S : 36,7ºC amp/8jam
A : Tumor thyroid post op H2 inj asam tranexamat
amp/8jam
23/05/2019 S : nyeri luka operasi (+) berkurang , ivfd ringer lactate : dextrose
demam (-), mual (–), muntah (-), bab 28 tpm
dan bak biasa. inj cefotaxim 1mg/12jam
O: - inj dexketoprofen
TD : 120/80 mmHg amp/8jam
N : 88 x/menit -inj omeprazole 40 mg/ 24
P : 20 x/menit jam
S : 36,5ºC -inj methylprednisolon
Drainase ±20cc warna merah amp/8jam
A : tumor thyroid post op H3 - inj asam tranexamat
amp/8jam

29
24/05/2019 S : nyeri luka operasi(+) berkurang , Aff infus
demam (-), mual (–), muntah (-), bab Ganti obat oral
dan bak biasa. Cefixime 100mg 2x1
O: Ibuprofen 400mg 3x1
TD : 120/80 mmHg Metilprednisolon 4mg
N : 80 x/menit Ranitidin 150 mg
P : 20 x/menit Rawat luka
S : 36,6ºC Pulang
A : tumor thyroid post op H4

30
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan

fisik. Pada anamnesis pasien masuk RSUD Undata dengan keluhan terdapat benjolan
pada leher kiri yang dirasakan semakin membesar sejak kurang lebih 10 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya benjolan dirasakan hanya sebesar biji jagung. Pasien
merasa ada yang mengganjal saat menelan pada leher kiri. Keluhan tidak disertai nyeri,
demam, sakit kepala, pusing, mual, muntah. BAB biasa dan BAK lancar. Pasien
memiliki riwayat operasi pada leher bagian depan sebelah kanan 6 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, dapatkan teraba massa pada regio colli
sinistra (+), teraba padat (+) ukuran ±3x3 cm, nyeri tekan (-). Pemeriksaan penunjang
laboratorium ini adalaph darah rutin untuk mendeteksi ada tidaknya proses infeksi.
Dilakukan pemeriksaan USG leher ditemukan nodul thyroid sinistra.
Pasien didiagnosis dengan tumor thyroid, dimana terjadi pembesaran dari
kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid seperti pada pasien
tidak ada mengeluhkan sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal,
dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan
buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa
cemas dan sulit tidur Pada dasarnya neoplasma thyroid dapat bersifat benigna maupun
maligna.

Benigna Penampilan sebagai nodule soliter dari thyroid dengan sisa jaringan
palpabel. Secara Teoritis ada adenoma papiller tetapi kebanyakan adenoma follikuler.
Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu tindakan selalu
pembedahan karena berdasar morphologi sendiri.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2013. Protokol Penatalaksanaan Tumor/

Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2015. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
3. Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta.
4. Velde, van de C.J.H., Bosman, F.T., Wagener, D.J.Th. (2001). Onkologi.
Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.
5. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A.
Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy,
2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2015, pp 495 – 564.
6. Masjhur JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.

Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds).

Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran

Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 2010:R1-14

32