Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR


UPT PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor 16133
Telp. (0251) 8348076, email: pkmcipaku@kotabogor.go.id

FORMAT UPAYA TINDAK LANJUT PENCAPAIAN POSYANDU PURNAMA MANDIRI


KOMITMEN UNTUK KUNJUNGAN POSYANDU
Kelurahan :
Nama UKBM : Posyandu
Beri tanda Ceklist (V) Pada Kolom3, 4,5,6 di Setiap Kegiatan
No Hari , Tanggal KEGIATAN SWEEPPING
Ibu Hamil D/S (Ibu KB Imunisasi Nama Sasaran (Ibu Alamat/ no HP Komitmen Datang ke
K1 Hamil,Ibu (PUS) Campak hamil,ibu menyusui,ibu Posyandu dalam bentuk Nama
Menyusui,Ibu bayi&balita) dan Tanda Tangan
Bayi & Balita.)

1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui
Nama Kader

Anda mungkin juga menyukai