Anda di halaman 1dari 1

Format Pemilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM : ___________________________________ (DIISI PETUGAS UT)


Nama Calon Mahasiswa Ixnatia Elensa Milen ____ Nama Prodi Asal : __________________________
Nama Ibu Kandung : Monika Elisa ____________ Akreditasi Prodi Asal : _______________________
Tempat /Tanggal Lahir :sepiri, 20 Desember 2000 Status Guru : SD ____________________ (Pilihan)
Pendidikan Terakhir : ______________ (Pilihan) Nomor SK Mengajar : _______________________
Nomor Ijazah : ____________________________ Lama Mengajar : ___________________________
Nama PT Asal : ___________________________ Sekolah Tugas Mengajar : ____________________

Baik Tidak
Baik Kurang
No Kinerja Profesional Guru Sekali (1)
Tersedia
(2) (0)
(3)
1 Beragam diklat bidang pendidikan yang diikuti oleh guru
2 Keterampilan guru dalam melaksanakan PBM di sekolah
3 Kinerja mengajar guru selama bertugas di sekolah
4 Prestasi akademik yang diraih guru
5 Karya keguruan diraih oleh guru
6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru
7 Pengalaman organisasi dibidang kependidikan
8 Penghargaan diraih guru selama bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama : Ixnatia Elensa Milen ..................................................................................................


NIP (Jika Ada) : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................................................................................
Alamat Sekolah : ...................................................................................................................................

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini,
dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang
bersangkutan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi maka saya siap
bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

... ...................... , ........................


Kepala Sekolah .........................

Materai 6000

...................................................
NIP ...........................................