Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAT{ KABUPATEI{ JEMBER

DINAS TENAGA KERJA DAN T'RANSMIGRASI


Jalan Karrini No. 02 'Ielp. / Fax. (0331) 496177
JEMBER

PENGESAHAN PEMAKAIAI{
INSTALASI PENYAL UIT PETIR
JEI\'IS: E,LEKTROSTATIS NON R.ADIO AKTIF'
NO: 7 001 t6 /PENG.IPTIU 121/2016

PEMILIK : PT. ROI,AS NUSANTAR,A


MEDIKA R.SU KALIWATBS
ALAMAT : Jl. DIAH PITALOKA 4A JBMBER.
KABIJPATEN
PROPINSI : JAWATIMUR

Perineatanj
Pengesaltan pemakaian ini hams disimpan dengan baitr-traik dalam Perusahaan / Pabrik
atau Ternpat Kerja, dan atas perrmintaan Pegawai Fengawes Keselamatan Kerja i AhIt
Keselamatan Iterja yang berkewajibnn dan Direktorat'Bina Nornoa Keselamatan Kerja harus
ditunjukkan atau diserahkan apa adanya, supaya clapat dipergunakan sebagai mestinya.
PEMERINTAII KABTIPATEN JEMBER
DINAS TENAGA KEITJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Kartini No. 02 T'elp. / Fax. (0331) 4861,77
JAMBER.
PE,NGE SAHA I{ P$MAKAL{N INSTALASI PE,I{-YAIAU R PETIR

JENISELE@IQCXITF
NOMOR: 7A0l'1b lPeng.lPtrlt'2l 2016

KEPAL.A DINAS TENAGA KER.IA DAN TRANSMIGRASI KABUPATEN JEMBER

lvleitbaca : Surat permohonan pengesahan Irrstalasi Fenyalur Petir jenis Elektrostatis


Non Rarho Aklif dari drg. Bambang Satriadi,M.Si Jabatan Kepala PT.
Rolas Nusantera Medika RSU Kaliwates Jember.

Mengingat 1. Undang-undang No. 1 tahun 1970, tentang Keselamatan Kerja pasal


3SubO
2. Feraturan Menteri Tenaga Ker.1a RI. l'{o. Per.O2lMEN11989 tentang
Pdngauzasan lnstalasi Penyalur Petir di tempat Kerja Pasal 55, 56,57

jenis
Mernperhatikan Laporan hasil pemeriksaan dan pengUjtan lnstalasi Penyalur Petir
Elektrostatis lrlon Radio Aklil tanggal 18 Maret 2016
No. LAP.l 6lPeng.lPrrlI]ll.+21/2}rc" dengan hasil pengujian tahanan

sebar: R= 2r5 ohm


R{T]NGIiSAIIKAN:
KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KABU?ATEN.TEMBER

Mernberi pengesahan penggunaan/pernakaian Instalasi Penyalur Petir jenis Elektrostatis Non


Radio Aktif di Ternpat Kerja yang teiah terpasang di:
Nama Gedung : P'I. Rolas Nusantara lvledika RSU lfuiiwates Jember
Alamat : Jl. Diah Pitaloka 4A Jember

f)ipasang : Penyalur Petir dengan ketinggian tiang? meter di atas tower

Jenis Fenyalur Petir : Elektrostatis Non Radio Aktif Kurn R - 150

R"adius : t50 meter


Jenis Penghantar : NYY 1 x 70 mm

JumlahHantaran : 1(satu)
Jurniah Control Box : i (satu)
Tinggi Bangunan : l8 meter
Panjang Bangunan : 56,5 meter
Lebar Bangunan : 28,5 rneter
Tinggi Tiang : 3 meter diatas bangunan
Jumlah control box : 1 (Satu)

Dengan syarat yang harus diperhafikan oleh pengguna. adalah:

1. Secara keseluruhan pemasangan Instalasi Penyalur Petir jenis Elektrostatis Non Radio
Aktif hanrs selalu baik dan aman menurut ketentuan Peraturan Pemerintah.

2. Setiap 1 tahun sekali harus diadalcan perneriksaan dan pengu..iian secara berkala, kecuali
sebelum masa tersebut tegadi kerusakan atav a<la perubahan di bawah pengawasan
DINAS TENAGA KERJA DAN TRAI{SMIGRASI Kab. lember.

Demikian Pengesahan Pernakaian Instalasi penyahlr petir iru berlaku sejak tanggal yang
ditetapkan dan apabila di kemudialr hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

,22}l4:aet2AL6
AI,A DINAS
A DAN TRANSMIGRASI
A'TEN JEMBER

na Utama Muda
t?t3 197803 1 007
2. Pengujiandilakukan dengan pengetesan grounding dengan hasil yang didapat
R= 2r5 ohm, alat yang digunakan Eart Tester lvteter merk KSr6ritsu model 4rc2.

Demikian laporan ini dibuat untuh proses pengesahan pemakaian selanjutnya.

.lenrber, 2l Maret20i6
Menyatrsikan Yang Illelakukan Pemeri ksaan
Pengawas Ketenaga kerj aan

10 199303 I 007"
SUR,AT PERMOHONAN
PEIYGESAHANIPEMAKAIAAI INSTALASI PEI{YALUR PETIR

Berdasarkan Undang -Undang no.l Tahun 1170 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Bab II pasal 3 ayat l sub.o dan q dan Peraturan Menteri I'enaga Kerja
R.I. No.per.02liv{en/19g9
tentang pengawasan Instalasi.Penyalur PeJrq kami yang bertanda
tangan dibawah ini ;

Narna Drg, Bambang Satnadii M.Si


Jabatan Kepala Rurnah Sakit Urntun Kaliwates
Alamat JL. Diah Pitaloka. 4y'. Jember

Mohon diberi rjin/pengesahan memakai irrstalasi Penyalur Petir yang dipasang oleh
:

Narna Instalatir : PT. F,AJERO ICARYA JAYA


:Jln.KarinnataNlo. 7tr Jember 0331 -332BSg

Pedelasan lebih lanjut rnengenai instalasi Penyalur Petir tersebut adalah :


\l/

1. Jenis Penyalur Petir Irenyolur Petir Non Ra.dicraktif.


2. Benhrk Elektroda KLIRN R - 150
3. Jenis Penghantar KabelI.IYY 1x70mnr
4. .lumlah hantaran I (satu)
5. Jumlah sambungan I (satu)
6. Tinggi bangunan I8 meter
7. Panjangbangunan 56,5 meter
8. Lebarbangunan 28,5 meter
9. Tinggi tiang Pipa galvanies 2" --3 meter
10. Gambar Instalasi terlarrrpir
11. Jumlah control box 1 (satu)
12. Lainlain

V- .lernber, 09 lebruari 20t 6


Kepada Yth.
Direktur Bina ].Ionna Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja. Melalui
Kepala l)inas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabripaten Jember
flasil pmerftsm@ffiggilt

Pengarvas / Ahli Keselauratan Kerja


Y YangMemeriksa

Flasil pemeriksaan pada tanggal

,l

rl

Peugawas / Ahli Keselamatan Kerja


Yang Memeriksa
!/
,/

6)

B
tr
D
-l
3 q gs
?
x
?
7-
E
rn
z
P
z
J'
x
E
rl
{
E
E- ld)
t>
l=
IE
l>
t:
lc,
t2
t> UI
l-
IE
C''t
gl
lrE
12 3
o
l6) ?i
lc o
lz
l>
lz

_{
-* HfJqo c(}ilPE&

L
40 c*i-

50c*l-*-
**
I
-.
otscH tr[*]'Kltl

Dtt(H HoBtioNTAt
BODYTEftMTNAL

-1_
v T-

I
,--l

L
t-1--;ln-,
l{YY'1 X?fr rnml

A
h
I
^j
GAMBAR I DETAI B,qKCONTROL
E'tL'l
,n-t"
HYY lX ,O rnrnz PLAT TEMBAGA
/ t.-

SA8E CCIPPEft 5d}r*rn

J-*-**

v
plpAGAl. . S Mtr
'*5'-

sFuT- 30 {nr
./."r*----*':-*

GAMEAB ;G&AUNSING