Anda di halaman 1dari 6

Hal : 1 dari 7

Fotoberwarnater
baru
(4x6)

Pakaian
PDH

FORMULIR REKONSILIASI DATA


KABUPATEN BURU SELATAN

PERHATIAN :
1. Harap di baca dengan teliti dan di isi dengan lengkap, benar dan jelas.
2. Setelah formulir ini di isi dan di tandatangani, harap di serah kan kepada Petugas yang menangani administrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara dengan meminta bukti serahterima.
3. Lingkarilah salah satu angkapilihanuntukjawaban yang diberikanpadapertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PNS :
1. NIP : 199511022019032008
2. Nama Lengkap : FATMA TAN
3. Gelar : (depanNama) (dibelakangnama) S.Tr.A.K
4. Tempat/Tgl.Lahir : Namlea, 02 November 1995
5. JenisKelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
7. Status Kepegawaian : 1 CPNS 2 PNS 3 Pensiunan 4 Perpanjang BUP 5 TNI/POLRI
8. Kedudukan Pegawai : 1 Aktif 2 CLTN 3 TugasBelajar 4 Pejabat Negara 5 PegawaiTitipan
9. Status Perkawinan : 1 BelumKawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda
10. Alamat tempat tinggal : Lektama
RT : RW : KodePos : 97573
Desa/Kel *) :Lektama Kecamatan : Namrole
Kab/Kota*) : Buru Selatan Provinsi : Maluku
11. GolonganDarah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
12. Nomor KARPEG : - No.ASKES/BPJS/KIS 0002765195368 No.NPWP
13. Nomor TASPEN : ………………………… No.KARIS/KARSU - No.HP 085398709904
14. Alamat E-mail : fatma_tan18@yahoo.com
15. AsalPengangkatan CPNS : 1 Umum 2 IkatanDinas 3 Honorer SumpahJanji : 1 Sudah 2 Belum

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :


1. Nota Persetujuan BKN : Nomor AG-28108000026 Tgl. 21 / 02 / 2019
2. Pejabat yang menetapkan : Bupati Buru Selatan
3. SuratKeputusan CPNS : Nomor 000125/KEP/ED/28108/19 Tgl. 09 / 03 / 2019
4. Pangkat/Gol.RuangAwal : Penata Muda / III-a TMT CPNS 01 / 03 / 2019

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS :


1. Pejabat yang menetapkan : …………………………..
2. Surat Keputusan PNS : Nomor ………. Tgl. / /
3. Pangkat/Gol.RuangAwal : TMT …………………2019
4. Sumpah/Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR :


1. Pejabat yang menetapkan : …………………………..
2. SuratKenaikanGaji : Nomor JumlahGajiRp Tgl. / / 2019
3. TMT Kenaikan Gaji Berkala : / / 2019 MasaKerjaGol.RuangGaji : Tahun Bulan

E. JABATAN SAAT INI :


1. Pejabat yang menetapkan :
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor Tgl. / /
3. Jenis Jabatan : 1 Jab.Struktural 2 Jab.Fungsional Tertentu (JFT) 3 Jab.FungsionalUmum (JFU)
4. Nama Jabatan/ Tugas :

Eselon/AK :
4. Nama Unit Kerja :
5. TMT Jabatan : / / No.SuratPelantikan Tgl. / /

*) Coret yang tidakperlu


Hal : 2 dari 7

F. RIWAYAT KEPANGKATAN :
Masa Kerja
Surat Keputusan
Golongan Ruang
Nama Pangkat & TMT
No.
Gol.Ruang Pangkat Tahun Bulan Pejabat Yang Nomor SK
Tgl.
Menetapkan Pangkat

1 Penata Muda 01 – 03 09-03-


000125/KEP/ED/
00 00 Bupati Buru Selatan
- 2019 28108/19 2019
III-a

Catatan : Isi Riwayat Pangkatsejak CPNS s/d Pangkat terakhir.

G. RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL :


SuratKeputusan
Ese-
Nama
No. NamaJabatanStruktural TMT
Unit Kerja Pejabat Yang
lon Nomor Tgl.
Menetapkan
Hal : 3 dari 7

H. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU :


SuratKeputusan
Nama NamaJabatan
No. A.K TMT
Unit Kerja Pejabat Yang
Fungsional Nomor Tgl.
Menetapkan

Catatan : Isi riwayat Jabatan Fungsional Tertentu yang pernah diduduki s/d Jabatan terakhir
(Lampiran SK Jabatan/SK Pangkat terakhir yang tercantum A.K.)

I. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN :


SuratKeputusan
Nama Tanda Jasa / Tahun
No. AsalPerolehan
Penghargaan Perolehan
Nomor Tanggal

J. PENUGASAN KELUAR NEGERI :


SuratKeputusan Lama Penugasan
Jenis
No. Negara Tujuan
Penugasan Pejabat Yg Tgl. Tgl.
Nomor Tgl
Menetapkan Mulai Selesai

K. PENGUASAAN BAHASA :
BAHASA ASING BAHASA DAERAH
No.
Kemampuan Kemampuan
NamaBahasa NamaBahasa
Bicara Bicara

1 Aktif 1 Aktif

2 Pasif 2 Pasif

1 Aktif 1 Aktif

2 Pasif 2 Pasif
Hal : 4 dari 7

L. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/UMUM :


Fakultas / STTB
Tk. Nama Nama Sekolah Nama Kepsek /
Jurusan / Tempat Sekolah
Pend. Pendidikan / PTS / PTN Rektor Nomor Tgl.
Program Studi
SD DN-
JUSUF 30
SD NEGERI 21.Dd
BANDA NAMLEA JUNI
1 NAMLEA 00021
A.Ma.Pd 2007
30
DN 21
07
SMP Negeri NORMAN DI
SLTP NAMLEA MEI
1 NAMLEA HAMZAH S.H 00320
2010
77
DN-
AHMAD 24
SMA Negeri 21 Ma
SMA RUMAKAT NAMLEA MEI
1 NAMLEA 00044
S.Pd, M.Mpd 2013
49
D.I - - - - - - -
D.II - - - - - - -
0011/ 01
UNIVERSIT Prof. Dr.H.
F.01. OKT
ANALIS AS BASO
D.III - MAKASSAR 02/I- OBE
KESEHATAN INDONESIA AMANG, S.E.,
UIT/2 R
TIMUR M.Si.
016 2016
UNIVERSIT 26
AS Prof. Dr. H. U.687 SEPT
ANALIS
D.IV - MUHAMMA MASRUKHI, SEMARANG 7/S.Tr EMB
KESEHATAN
DIYAH M.Pd .A.K ER
SEMARANG 2017
Profesi - - - - - - -
S.1
S.2
S.3

M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL :


Lama Diklat STTPP
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angkatan
Struktural Diklat Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

Catatan :Lampiran STTP DiklatStrukturalTerakhir.

N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL :


Lama Diklat STTPP
Nama Diklat Tempat
Penyelenggara Angkatan
Fungsional Diklat Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai
Hal : 5 dari 7

O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS :


Lama Diklat STTPP
Nama Diklat
Tempat Diklat Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Teknis Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

P. RIWAYAT PENATARAN :
Lama Diklat STTPP
Nama Tempat
Penyelenggara Angkatan Tgl. Tgl.
Penataran Penataran Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM :
Nama Seminar/ Kedudukanse Lama Seminar
bagai
Lokakarya/ Tempat Penyelenggara (Peserta / Tgl. Tgl. No. Sertifikat
Simposium Pembicara) Jam
Mulai Selesai

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI :


Lama Diklat STTPP
Tempat
Penyelenggara Angkatan
Nama Kursus Kursus
Tgl. Tgl.
Jam Nomor Tgl.
Mulai Selesai

S. DATA ORANG TUA :

1. Nama Ayah : MUHAMMAD TAN Ket : Hidup/Meninggal*)

2. Tempat / Tgl. Lahir : NAMLEA Tgl 16 / 08 / 1957

1. NamaIbu : LATIPA Ket : Hidup/Meninggal *)

2. Tempat / Tgl. Lahir : PUGER TgL 01 / 07 / 1964


Hal : 6 dari 7

T. DATA ISTERI / SUAMI *)


Nama / Suami *) Status
Tgl.Cerai
Tempat Tgl. Tanggal Nomor Akte Status Pendidikan
Pekerjaan Kawin
Lahir Nikah Nikah Tunjangan Umum (jikatelahcer
ai)
(Cerai/Tidak)

U. DATA ANAK
Status
Pendidikan Anak
NamaAnak Tempat Tgl. Lahir Jenis Pekerjaan Ket
Umum (Kandung/
Kelamin Angkat/Tiri)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisiat autercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Mengetahui,
Namrole , 22 Mei 2019
Atasan Langsung,
Direktur RSUD Namrole Diisi oleh,

(SABAHA PATTAH, SKM) (FATMA TAN, S.Tr.A.K )


Nip.19600527 198303 1 011 Nip. 1995102 201903 2 008