Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN INSIDEN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA KORBAN
1. Nama (Inisial) : ………………………………………………………………………………………………
2. Tanggal lahir/ Usia : ………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal :..................................................................... Jam : ……………………………………………….
2. Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden
o Kejadian Nyaris Cidera/ KNC (Near miss)
o Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
o Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
o Kejadian Tidak Cedera / KTC
o Kondisi Potensial Cedera/ KPC

5. Insiden Menyangkut Unit :


……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Tempat Insiden : ………………………………………………………………………………………………

7. Akibat Insiden Terhadap Korban


o Kematian
o Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
o Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
o Cedera Ringan
o Tidak ada Cedera

8. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :


……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Tindakan dilakukan oleh*
Tim terdiri dari :
o Dokter
o Perawat
o Bidan
o Petugas lainnya

10. Apakah kejadian yang sama pernah jadi di unit lain ?*


o Ya
o Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pembuat Penerima
Laporan Laporan

Paraf Paraf

Tgl terima Tgl lapor

GRADING RISIKO KEJADIAN*(diisi oleh atasan pelapor)


o BIRU
o HIJAU
o KUNING
o MERAH

NB * : pilih salah satu dengan ceklis/dicoret