Anda di halaman 1dari 1

Jakarta, 15 Februari 2019

Nomor : 023/LSP/II/2019 Yth. Kepada


Lampiran : 1(Satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Keabsahan Dokumen atas Izin Pengelolaan Provinsi DKI Jakarta
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Tsai Wen Hsiung


Alamat : Jl. Muara Baru Ujung Blok F, Penjaringan, Jakarta Utara
No. Telp / HP : (021) 6623275, 6669380
Nama Perusahaan : PT. Lucky Samudra Pratama
Alamat : Jl. Muara Baru Ujung Blok F, Penjaringan, Jakarta Utara
Jabatan : Direktur Utama
Bidang Usaha : Perikanan
Jenis Usaha : Budidaya Ikan
Sub-jenis : Pembesaran

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin lingkungan upaya pengelolaan


lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan.

Sehubung dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Lingkungan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan seperti yang terdepat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Lingkungan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan bahwa seluruh anggota tim
terlibat dalam penyusunan dokumen.

Demikian permohonan dan penyataan ini kami buiat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Tsai Wen Hsiung


Direktur
Utama