Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I DENGAN CEDERA KEPALA


RINGAN DI RUANG NAKULA I RSUD KRMT WONGSONEGORO
SEMARANG

DWI KUSUMADEWI
P1337420919079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN – POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2020
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cidera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau menurunnya
kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya. Cidera kepala ringan
adalah trauma kepala dengan GCS: 14 - 15 (sadar penuh) tidak ada
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri akut, hematoma, laserasi
dan abrasi. Cidera kepala dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental
yang kompleks seperti defisit kognitif, psikis, intelektual, serta gangguan
fungsi fisiologis lainnya yang bersifat smentara atau menetap. Otak
merupakan organ yang sangat vital bagi seluruh aktivitas dan fungsi tubuh,
karena di dalam otak terdapat berbagai pusat kontrol seperti pengendalian
fisik, intelektual, emosional, sosial, dan keterampilan, sehingga sangat vatal
jika terjadi kesalahan, salah satu penyebab dari kerusakan otak adalah
terjadinya trauma atau cidera kepala yang dapat mengakibatkan kerusakan
struktur otak sehingga fungsinya juga dapat terganggu (Black, 2009 dalam
Satmoko, 2015).
Pasien dengan cidera kepala dapat secara primer mengakibatkan kerusakan
permanen pada jaringan otak atau mengalami cidera sekunder seperti adanya
2 iskemik otak akibat hipoksia, hiperkapnia, hiperglikemia atau
ketidakseimbangan elektrolit (Arifin, 2008 dalam Satmoko, 2015). Keadaan
tersebut diakibatkan oleh adanya penurunan cerebral blood flow pada 24 jam
pertama cidera kepala, meningkatnya tekanan intrakranial, dan menurunnya
perfusi jaringan serebral (Deem, 2006 Satmoko, 2015). Iskemik jaringan otak
juga disebabkan oleh peningkatan metabolisme otak karena peningkatan
penggunaan glukosa pada 30 menit pertama post trauma yang kemudian
kadar glukosa akan dipertahankan lebih rendah dalam 5–10 hari (Madikians,
2006 Satmoko, 2015). Peningkatan metabolisme glukosa berasal dari
hiperglikolisis dari kekacauan gradien ionik membran sel dan aktivasi energi
dari pompa ionik pada jaringan otak (Madikians, 2006 Satmoko, 2015).
Peningkatan metabolisme otak mempunyai konsekuensi pada peningkatan
konsumsi oksigen otak, karena metabolisme membutuhkan oksigen dan
meningkatkan kadar karbondioksida, jika kebutuhan oksigen otak tidak
terpenuhi maka metabolisme akan beralih dari aerob ke metabolisme anaerob.
Keadaan ini menghasilkan asam laktat yang menstimulasi terjadinya nyeri
akut (Arifin, 2008 Satmoko, 2015).
Kejadian cidera kepala di Amerika Serikat setiap tahunnya diperkirakan
meningkat hingga mencapai 500.000 kasus pertahun, yang terdiri dari
banyaknya kasus cidera kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%),
cidera kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan cidera kepala
berat sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari sejumlah kasus dan kejadian
tersebut 10% diantara penderitanya meninggal dunia sebelum tiba di Rumah
Sakit (Haddad, 2012 dalam Damayanti, 2017) Di Indonesia, cedera kepala
berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukkan hasil insiden cedera kepala
dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa yang meninggal dunia (Depkes RI, 2013
dalam Damayanti, 2017). Di Jawa Tengah terdapat kasus bahwa cedera
kepala yang sebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan
jumlah kasus yang diperoleh 23.628 dan dari 604 kasus diantaranya
meninggal dunia. Angka kejadian cidera kepala dari bulan Januari hingga
Oktober 2012 sebanyak 453 kasus. Cedera ini umumnya disebabkan oleh
kecelakaan lalulintas (Profil kesehatan kab/kota, 2010). Data yang didapatkan
peneliti dari rekam medik RSUD Pandan Arang Boyolali menunjukan pada
tahun 2013 terdapat 29 kasus cidera kepala berat, 39 kasus cidera kepala
sedang, 508 cidera kepala ringan. Tahun 2014 jumlah pasien cidera kepala
berat terdapat 22 kasus, cidera kepala sedang 39 kasus, dan cidera kepala
ringan 497 kasus.
Nyeri akut pada kepala merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada
cidera kepala ringan, yaitu sekitar 82 % (Wijayasakti, 2009 Satmoko, 2015).
Keadaan nyeri ini terjadi akibat perubahan organik atau kerusakan serabut
saraf otak, edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial karena sirkulasi
serebral yang tidak adekuat (Black, 2009 Satmoko, 2015). Penatalaksanaan
nyeri akut pada pasien dengan cedera kepala ringan oleh perawat dapat
dilakukan dengan terapi non farmakologik seperti terapi behavioral (relaksasi,
hipnoterapi, biofeedback) maupun terapi fisik seperti akupuntur,
Transcutaneous Electricnerve Stimulation (TENS). Tindakan slow deep
breathing mungkin menjadi alternatif untuk mengatasi nyeri akut post trauma
kepala karena secara fisiologis menimbulkan efek relaksasi sehingga dapat
menurunkan metabolisme otak. Napas dalam dan lambat dapat menstimulasi
respons saraf otonom, yaitu dengan menurunkan respons saraf simpatis dan
meningkatkan respons parasimpatis. Penelitian Tarwoto mengungkapkan ada
perbedaan nyeri antara pasien dengan penerapan slow deep breathing dan
yang tidak diterapkan slow deep breathing (Tarwoto, 2011 Satmoko, 2015).
Sampai saat ini cidera kepala masih sangat sering dijumpai, penanganan
masalah yang muncul pada cidera kepala harus di selesaikan mengingat
terdapat organ yang sangat vital di dalamnya yaitu otak.

B. Web of Causation (WOC)


(terlampir)
BAB II

LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 1 Februari 2020

Jam : 09.00 WIB


Ruang : Nakula 1

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. I
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 2 Februari 2020
Diagnosa Medis : CKR
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Suami
Alamat : Semarang
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kepala
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pukul 21.00 sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kecelakaan
lalu lintas di telogosari, klien mengatakan bahwa terjatuh dari
motornya karena menghindari salah saty pengendara yang mengebut
secara tiba- tiba, lalu klien terjatuh ke arah kiri dan tertindih motor dan
sempat terseret. Kemudian pukul 21.30 WIB klien dibawa ke IGD
RSUD Kota Semarang oleh warga. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital dan diperoleh hasil TD: 120/80 mmHg, N: 75x/menit,
RR: 20x/menit, S: 36,6oC, SpO2: 98%, GCS : 15 (E4 M6 V5). Di IGD
klien mendapat terapi berupa infus RL 20tpm, ketorolac 50mg. Oleh
dokter, klien dianjurkan dirawat inap untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut, kemudian pada pukul 23.00 klien dipindahkan ke ruang
Nakula 1.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti yang diderita
saat ini dan ini adalah pertama kalinya dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit jantung, DM, hipertensi, asma serta penyakit menular lainnya
seperti HIV/AIDS dan hepatitis dan TB paru.
Genogram :
Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien/klien

: garis keturunan : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal : tinggal satu rumah

4. Pola Fungsi ( Pola Fungsi Gordon )


a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Pasien mengatakan jarang melakukan cek kesehatan rutin di pusat
layanan kesehatan seperti puskesmas atau rumah sakit.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa makan 3x sehari dengan
menu nasi, lauk pauk, buah, pasien menyukai semua jenis makanan,
kecuali daging, pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
tertentu. Pasien minum  8 - 9 gelas per hari dengan minuman yang
bervariasi seperti air putih, teh manis dan kopi. Selama di rawat di
rumah sakit, pasien menghabiskan 3/4 porsi makanannya, dengan
menu nasi lunak, sayur, lauk pauk dan teh hangat.
c. Pola eliminasi
Eliminasi urin : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien biasanya
menghabiskan ±2000 cc air minum sehari, selama di rawat pasien
menghabiskan hingga ±1800 cc/hari. Sebelum dirawat pasien biasa
BAK empat sampai lima kali sehari dengan volume kurang lebih 2000
cc. Saat dikaji, pasien mengatakan BAK 3-4 kali dengan volume
kurang lebih 1500 cc.
Eliminasi alvi : Sebelum sakit, pasien biasa BAB 1x sehari dengan
konsistensi keras berbau khas dan berwarna kuning keemasan. Saat
dikaji, keluarga mengatakan selama dirawat, pasien belum BAB sejak
masuk RS.
d. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, pasien biasa tidur 8 jam/hari dari jam 23.00-04.00 WIB.
Selama dirawat pasien mengatakan tidur 10 jam / hari dengan jam
tidak menentu.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas dari yang ringan sampai
berat. Pasien bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri. Pasien
juga dapat bekerja dengan baik tanpa hambatan mobilisasi. Selama
sakit, pasien tampak melakukan aktifitasnya diatas tempat tidur dan
mengatakan takut untuk bergerak karena nyeri, pasien mampu minum
sendiri dengan botol dan sedotan dan masih bergantung orang lain
dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, BAB, dan lain-lain.
Pasien mengatakan sering muncul perasaan nyeri ketika hendak
menggerakan badan dan terdapat luka robek dibibir. Nyeri tersebut
hilang ketika istirahat tidur.
Berikut penilaian pola aktivitas dan latihan menurut indek Bartel pada
Ny. W selama dirawat di Ruang Mawar:
No Item yang
Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
1
mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, 0
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal
1
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
(Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,
1
1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
(Bladder) perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal 1
sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
1
bantu)
2 = Mandiri
Total 11

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Maka Ny. W dalam hal ini dapat dikategorikan kedalam
ketergantungan sedang dengan total skor sebesar 11.
f. Pola hubungan dan peran
Pasien adalah seorang istri dan ibu dari satu orang anaknya. Pasien
adalah ibu rumah tangga sekaligus pekerja. Saat dikaji, pasien dapat
berkomunikasi dan bisa memfokuskan perhatian pada perawat.
Semenjak dirawat di RS pasien tidak mampu melakukan pekerjaan
rumah seperti biasanya karena kondisi yang dialami.
g. Pola sensori dan kognitif
Pasien mengatakan sudah mengetahui sakit yang dideritanya.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Gambaran diri : Pasien menganggap penyakitnya saat ini sebagai hal
yang perlu disyukuri dan perlu sabar saat diberikan sakit.
Ideal diri : Pasien ingin menjadi seorang istri dan ibu yang baik bagi
keluarganya.
Harga diri : Pasien terlihat berani serta menerima kondisinya sekarang
Identitas diri : Pasien merupakan seorang perempuan yang berumur 35
tahun, berstatus sebagai istri dan ibu bagi anaknya.
Peran diri : Pasien merupakan istri dan ibu dari anak-anaknya yang
akan mengurus dengan baik keluarganya.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola seksual dan
reproduksinya.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Pasien adalah tipe orang yang terbuka. Pasien selalu berkomunikasi
dengan suaminya jika ada masalah atau keluhan yang dihadapi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pasien tidak mampu menjalankan ibadah sholat selama dirawat di
rumah sakit.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Pengkajian nyeri
P : nyeri muncul/bertambah saat pasien bergerak/mengubah posisi
Q : nyeri terasa seperti tersayat-sayat
R : nyeri terasa dikepala/luka lecet pada dahi sebelah kiri dan kanan
S : skala nyeri yang dirasakan 5
T : Hilang timbul
c. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 99 kali/menit
Suhu : 36, 4°C
RR : 22 kali/menit reguler
d. Kepala : bentuk kepala mesochepal, terdapat luka lecet di dahi sebelah
kiri, kulit kepala bersih.
1) Rambut
Inspeksi : bersih, tidak berbau, rambut berwarna hitam

2) Mata
Inspeksi : simetris, terdapat lesi dan nyeri tekan, sclera putih, serta
bengkak
3) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, tidak
terdapat secret dan bersih
4) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak terdapat luka lecet
5) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada peradangan telinga, tidak ada
penumpukan serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
6) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lekukan dan massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
e. Thorax
1) Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pencembungan dan tidak ada
penarikan abnormal
Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal
depan dan belakang, kanan dan kiri
Perkusi paru : Sonor dikedua lapang paru dari apex sampai basal
Auskultasi paru : Vesikuler, terdengar di semua lapang paru, tidak
ada suara tambahan
2) Jantung
Inspeksi jantung : Iktus tidak tampak
Palpasi jantung : Iktus teraba di IC V medial linea midklavikularis
sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal dan tidak ada suara
tambahan
f. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen, tidak terdapat luka
Auskultasi : terdapat suara gerakan peristaltik, bising usus terdengar
12x per menit
Palapasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : timpani
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi : terdapat ada lesi, kulit tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, capillary refil 2
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi : ada lesi, kulit tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
5 5

5 5
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium Patologik Klinik (Hematologi)
Hasil pemeriksaan laborat Ny. I pada 2 Februari 2020
Pemeriksaan hasil Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13.9 g/dL 13.2-17.3 L
Hematokrit 41.0 ∞ 40-52 L
Leukosit 14 /µL 3.8-10.6 L
Trombosit `154 /µL 150-400
Eritrosit 5.03 /µL 4.4-5.9
MCV 81.5 fL 80-100
MCH 27.6 pg 26-34
MCHC 33.9 g/dL 32-36

Hitung Jenis
(diff)
Eosinofil 1.0 % 0-3
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 69.3 % 28-78
Limfosit 22.0 % 25-40
Monosit 7.4 % 2-8
7. Program Terapi
Hari Indikasi
No Terapi
Tanggal
1. 1/2/2020 Infus :
- RL (20 tpm)
- Untuk resusitasi cairan dan
terapi cairan rumatan,
misalnya pada pasien syok,
luka bakar atau gangguan
keseimbangan elektrolit.
Injeksi :
- Omeperazole 3 x 100
mg - Untuk mengatasi gangguan
pada lambung, seperti asam
lambung atau tukak
lambung.

- Untuk mengatasi kejang atau


- Fenitoin 2 x 30 mg antikonvulsan,mengobati
neuralgia trigeminal, atau
mengurangi nyeri saraf yang
berpengaruh pada wajah.

- Ketorolac adalah obat dengan

- Ketorolac (1 amp/12 fungsi mengatasi nyeri

jam) sedang hingga nyeri berat


untuk sementara. Golongan
obat nonsteroidal anti-
inflammatory drug
(NSAID) yang bekerja
dengan memblok produksi
substansi alami tubuh yang
menyebabkan inflamasi. Efek
ini membantu mengurangi
bengkak, nyeri, atau demam.
- Obat yang digunakan untuk
mengurangi atau
menghentikan perdarahan.

- Obat untuk menyembuhkan


berbagai macam infeksi
- Asam traneksamat
bakteri.

Oral :

- Ciprofloxacin (2x1)

8. HASIL CT SCAN ( 2 Februari 2020)


Tampak fraktur di spenoid wing kanan,os zygoma kanan, dinding lateral et
superior sinus maksilaris kanan.
Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang.
Tampak kesurman (CT Number 50 HU) pada sinus etmoid dan maksliaris
kiri serta spenoid kanan kiri. Tak tampak kesuraman pada kedua mastoid.
KESAN :
Gambaran brain swelling
Infark di hipocampus kanan.
Mulai tampak tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini.
Fraktur spenoid wing kanan, os zygoma kanan
Dinding lateral et superior sinus maksilaris kanan.
Hematosinus etmoid dan maksilaris kiri serta spenoid dupleks.
1
DAFTAR MASALAH

Tanggal
No Data fokus Etiologi Masalah
Jam
1 1/02/20 DS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi Agen cidera Nyeri Akut
P = trauma fisik (Domain
Q = nyeri seperti tertimpa benda berat 12,
(kepala) dan tersayat-sayat (dahi) Kelas 1,
R = nyeri pada bagian kepala dan dahi 00132)
S = nyeri skala 5
T = nyeri yang dirasakan pasien terus-
menerus
DO :
- Pasien tampak menahan nyerinya
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Terlihat muka sebelah kanan kiri bengkak
dan biru
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan
bawah
2 1/02/20 DS : Pasien mengatakan nyeri kepala (pusing) Penghentian Resiko
DO : aliran darah ketidakefekt
oleh ifan perfusi
- Terlihat lemah (hemoragic, jaringan
- Muka sebelah kiri kanan bengkak hematom), otak
- Terlihat bekas bercak darah pada telinga edema (Domain 4,
kanan cerebral, Kelas 4,
penurunan 00201)
TD
sistematik
3 1/02/20 DS : pasien mengatakan memiliki beberapa Faktor Kerusakan
luka dan terasa nyeri mekanik integritas
DO : kulit
(Domain 11
- Terdapat lesi pada dahi Kelas 2,
- Terdapat beberapa lesi pada ekstremitas 00046)
atas dan bawah

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
3. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

2
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
Jam keperawatan
1/12/20 1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 NIC (manajemen nyeri)
07.30 agen cidera fisik jam, pasien tidak mengalami nyeri, dengan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kriteria hasil: Manajemen Nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Nyeri terkontrol dipertahankan skala 1 kualitas dan faktor presipitasi
(tidak puas) ditingkatkan ke skala 3 (cukup 2. Observasi reaksi nonverbal dari
puas) ketidaknyamanan
2. Tingkat nyeri dipantau secara reguler 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
dipertahankan skala 1 (tidak puas) intervensi
ditingkatkan ke skala 3 (cukup puas) 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
3. Mengambil tindakan mengurangi nyeri dalam
dipertahankan skala 2 (agak puas) 5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
ditingkatkan ke skala 3 (cukup puas) 6. Tingkatkan istirahat
4. Mengambil tindakan memberikan 7. Ciptakan rasa aman dan nyaman pada
kenyamanan dipertahankan skala 2 (agak lingkungan pasien
puas) ditingkatkan skala 3 (cukup puas)
01/02/20 2 Resiko Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 NIC (manajemen edema serebral)
07.30 ketidakefektifan jam, perfusi jaringan otak kembali efektif,
1. Monitor TTV
perfusi jaringan dengan kriteria hasil: perfusi jaringan
2. Rencanakan asuhan keperawatan untuk
otak cerebral
memberikan periode istirahat

13
1. Tekanan intrakranial skala 2 (defiasi cukup 3. Berikan antikejang sesuai kebutuhan
berat) ditingkatkan ke skala 4 (defiasi 4. Dorong keluarga/orang yang penting untuk
ringan) bicara pada pasien
2. TD sistolik skala 2 (defiasi cukup berat) 5. Monitor nilai laboratorium (osmolitas serum
ditingkatkan ke skala 4 (defiasi ringan) dan urin, natrium, kalium)
3. TD diastolik skala 2 (defiasi cukup berat) 6. Monitor intake dan output
ditingkatkan ke skala 4 (defiasi ringan)
4. Nilai rata-rata TD skala 2 (defiasi cukup
berat) ditingkatkan ke skala 4 (defiasi
ringan)
5. Sakit kepala skala 2 (defiasi cukup berat)
ditingkatkan ke skala 4 (defiasi ringan)
6. Muntah skala 2 (defiasi cukup berat)
ditingkatkan ke skala 4 (defiasi ringan)
01/02/20 3 Kerusakan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 NIC (perawatan daerah/area sayatan)
07.30 integritas kulit jam, integritas kulit paaien membaik, dengan
1. Perawatan Area sayatan
b.d faktor kriteria hasil:
mekanik 2. Jelaskan prosedur pada pasien
1) Integritas kulit skala 3 (cukup terganggu)
3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
ditingkatkan ke skala 4 (sedikit terganggu)
4. Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan
2) Lesi pada kulit dipertahankan skala 3
5. Lakukan perawatan luka
(cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 4
a. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan
(sedikit terganggu)
pembersihan yang tepat

14
3) Jaringan parut dipertahankan skala 3 b. Bersihkan mulai dari area yang bersih ke
(cukup terganggu) ditingkatkan ke skala 4 area yang kurang bersih
(sedikit terganggu) c. Gunakan kapas streril untuk pembersihan
jahitan benang luka yang efisien, luka
dalam dan sempit, atau luka berkantong
d. Berikan plester untuk menutup
e. Berikan salep antiseptik

15
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/
No dx Tindakan keperawatan Respon TTD
jam
1,2, 1/02/20
dan 3 07.30 Mengkajian keluhan pasien DS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
P = trauma
Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat
(dahi)
R = nyeri pada bagian kepala dan dahi
S = nyeri skala 5
T = nyeri yang dirasakan pasien terus-menerus
DO :
- Pasien tampak menahan nyerinya
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Terlihat muka sebelah kiri kanan bengkak dan biru
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah
- Pasien terlihat lemah
- Terlihat bekas bercak darah pada telinga kanan

DS : -
08.00 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri DO : tampak injeksi ketorolac, dan drip phenytoin, asam tranexsamat

08.15 Menciptakan rasa aman dan nyaman pada DS : pasien mengatakan nyeri akibat perawatan luka berkurang saat
lingkungan pasien (mengganti balut diterapkan nafas dalam
luka/perawatan luka) DO : luka gores di dahi dan dagu
Motivasi penerapan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi
nyeri

09.30 Memonitor hasil laboratorium DS : -


DO : lekosit tinggi H 14 dan hasil normal pada pemeriksaan

16
laboratorium lainnya
DS : -
10.45 Memonitor TTV DO : TD : 96/67 mmHg RR : 20 x/ menit
Nadi : 74 kali/menit Suhu :35,7 0c

DS : Pasien mengatakan makan sedikit karena sulit untuk membuka


12.15 Memotivasi peningkatan nutrisi mulut
DO : terlihat diet pasien tersisa banyak
Terlihat bagian kiri kanan sebelah mukanya bengkak

DS : pasien mengatakan akan memngurangi aktivitas untuk istirahat


13.45 Memotivasi peningkatan istirahat DO : terlihat pasien mempersiapkan untuk istirahat
1,2, 2/02/20
dan 3 Mengkajian keluhan pasien DS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
P = trauma
Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat
(dahi)
R = nyeri pada bagian kepal dan dahi
S = nyeri skala 4
T = nyeri yang dirasakan pasien terus-menerus
DO :
- Pasien tampak lebih rileks dan nyaman
- Terlihat muka sebelah kiri kanan bengkak dan biru
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah membaik

08.00 DS : -
Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri DO : tampak injeksi ketorolac, drip phenytoin, manitol dan asam
tranexsamat
08.15
Menciptakan rasa aman dan nyaman pada DS : pasien mengatakan nyeri akibat perawatan luka berkurang saat
lingkungan pasien (mengganti balut diterapkan nafas dalam
luka/perawatan luka) DO : luka lesi lain terawat

17
Motivasi penerapan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi
09.30 nyeri
Mempertahankan intake cairan DS : -
DO : terganti cairan IVFD RL 20 tpm
10.45
Memonitor TTV DS : -
DO : TD : 90/70 mmHg RR : 20 x/ menit
12.15 Nadi : 74 kali/menit Suhu :36,7 0c
Memotivasi peningkatan nutrisi
DS : Pasien mengatakan mulai lebih nyaman makan karena bengkak
berkurang
DO : terlihat diet pasien meningkat
13.45 Terlihat bagian kiri sebelah mukanya bengkak membaik
Memotivasi peningkatan istirahat
DS : pasien mengatakan akan memngurangi aktivitas untuk istirahat
DO : terlihat pasien mempersiapkan untuk istirahat
1,2, 03/02/20
dan 3 07.30 Mengkajian keluhan pasien DS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
P = trauma
Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat
(dahi)
R = nyeri pada bagian kepal dan dahi
S = nyeri skala 3
T = nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul
DO :
- Pasien tampak lebih rileks dan nyaman
- Terlihat bengkak membaik, mata sebelah kiri kanan sudah bisa
membuka
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah membaik
08.00 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri DS : -
DO : tampak injeksi ketorolac, drip phenytoin, asam tranexsamat

Menciptakan rasa aman dan nyaman pada DS : pasien mengatakan nyeri akibat perawatan luka berkurang saat
lingkungan pasien (mengganti balut diterapkan nafas dalam
18
08.15 luka/perawatan luka) DO : luka lesi lain terawat
Motivasi penerapan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi nafas dalam) untuk mengurangi
nyeri
Mempertahankan cairan DS : -
DO : terganti cairan IVFD RL 20 tpm
09.30
Memonitor TTV DS : -
DO : TD : 90/70 mmHg RR : 21 x/ menit
10.45 Memotivasi peningkatan nutrisi Nadi : 76 kali/menit Suhu :36,4 0c
DS : Pasien mengatakan makan sedikit karena sulit untuk membuka
mulut
12.15 Memotivasi peningkatan istirahat DO : terlihat diet pasien tersisa banyak
Terlihat bagian kiri kanan sebelah mukanya bengkak

DS : pasien mengatakan akan memngurangi aktivitas untuk istirahat


DO : terlihat pasien mempersiapkan untuk istirahat

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Kode
Tanggal
Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam
Keperawatan
03/02/20 00132 S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
00201 P = trauma
14.00 WIB 00046 Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat (dahi)
R = nyeri pada bagian kepala dan dahi
S = nyeri skala 5
T = nyeri yang dirasakan pasien terus-menerus
O:
- Pasien tampak menahan nyerinya
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Terlihat muka sebelah kiri bengkak dan biru
19
- Terdapat lesi kanan dan kiri dahi
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah
- Pasien terlihat lemah
- Terlihat bekas bercak darah pada telinga kanan
- Terlihat bengkak mata kanan dan kiri
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Tingkatkan istirahat
4. Monitor TTV
5. Berikan antikejang sesuai kebutuhan
6. Perawatan Area sayatan
2/02/20 00132 S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
00201 P = trauma
14.00 WIB 00046 Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat (dahi)
R = nyeri pada bagian kepal dan dahi
S = nyeri skala 4
T = nyeri yang dirasakan pasien terus-menerus
O:
- Pasien tampak lebih rileks dan nyaman
- Terlihat muka sebelah kiri kanan bengkak dan biru
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah membaik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Tingkatkan istirahat
4. Monitor TTV
5. Berikan antikejang sesuai kebutuhan
6. Perawatan Area sayatan
3/02/2020 00132 S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan dahi
00201 P = trauma
20
14.00 WIB 00046 Q = nyeri seperti tertimpa benda berat (kepala) dan tersayat-sayat (dahi)
R = nyeri pada bagian kepala dan dahi
S = nyeri skala 3
T = nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul
O:
- Pasien tampak lebih rileks dan nyaman
- Terlihat bengkak membaik, mata sebelah kiri sudah bisa membuka
- Terdapat lesi pada ekstrmitas atas dan bawah membaik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
3. Tingkatkan istirahat
4. Monitor TTV
5. Berikan antikejang sesuai kebutuhan
6. Perawatan Area sayatan

21
BAB III

PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Klien Ny. I dengan Cidera Kepala Ringan dengan keluhan utama klien
yaitu nyeri kepala dan sekitarnya bersifat terus menerus skala 5 seperti
tertimpa benda berat dan tersayat sayat pada area yang terluka. Ny. I.
Pengkajian dilakukan sehari setelah klien masuk ke ruangan pada
tanggal 1 Februari 2020. Keadaan umum klien baik, kesadaran
composmentis, masih mengeluhkan nyeri kepala.
Pada pemeriksaan penunjang CT Scan terdapat kesanterdapat infark di
hipocampus kanan, mulai tampak tanda – tanda peningkatan intrakranial
saat ini, fraktur spenoid wing kanan, oz zygoma kanan, dinding lateral et
superior sinus maksilaris kanan, hematosinus etmoid dan maksilaris kiri
serta spenoid dupleks sehingga mendapatkan terapi phenytoin, ketorolac,
dan asam tranexsamat. Pasien juga sempat mengalami penurunan kesadaran
sesaat ketika terjadi kecelakaan, sehingga sempat mendapatkan terapi O2
nassal canulla 3 lt/menit.
Dengan terjadinya trauma (Cidera Kepala Ringan) muncul resiko
fraktur tulang tengkorak sehingga aliran meningen medial meningkat yang
memicu terjadinya hematom di epidural yang dapat menekan lobus
frontalis, muncul sakit kepala bahkan penurunan kesadaran sehingga
muncul diagnosa keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak,
dan adanya jejas memunculkan resiko keperawatan nyeri akut b.d agens
cidera fisik dan kerusakan integritas jaringan kulit.

B. Analisa Intervensi Keperawatan


Intervensi keperawatan yang diberikan pada klien yaitu sesuai dengan
NIC yaitu salah satunya mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan Ny. I, Cara non farmakologi yang dapat
digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu teknik relaksasi nafas dalam dan

22
teknik distraksi. Teknik relaksasi yang dilakukan secara berulang dapat
menimbulkan rasa nyaman bagi pasien. Adanya rasa nyaman inilah yang
menyebabkan timbulnya toleransi terhadap nyeri yang dirasakan. Menarik
napas dalam dan mengisi udara dalam paru-paru dapat merelaksasikan otot-
otot skelet yang persepsi dalam menurunkan rasa nyeri yang dialami. Jika
seseorang mampu meningkatkan toleransinya terhadap nyeri maka seseorang
akan mampu beradaptasi dengan nyeri, dan juga akan memiliki pertahanan diri
yang baik pula (Lukman 2013). Menurut (Smletzer dan Bare , 2002), distraksi
yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri,
dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik kognitif efektif lainnya.
Keefektifan distraksi tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan
membangkitkan input sensori selain nyeri.
Distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori Gate Control,
bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan
disepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahawa impuls nyeri
dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah
pertahanan ditutup. Salah satu cara menutup mekanisme pertahanan ini adalah
dengan merangsang sekresi endorfin yang akan menghambat pelepasan
substansi P. Teknik distraksi khususnya distraksi pendengaran dapat
merangsang peningkatan hormon endorfin yang merupakan substansi sejenis
morfin yang disuplai oleh tubuh. Individu dengan endorfin banyak lebih sedikit
merasakan nyeri dan individu dengan endorfin sedikit merasakan nyeri lebih
besar. Hal inilah yang menyebabkan adanya perbedaan perubahan intensitas
nyeri sebelum dan sesudah dilakukan teknik distraksi.
Terapi yang di programkan untuk pasien juga sejalan dengan masalah
keperawatan yang muncul yaitu resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
yang salah satu efek yang dirasakan yaitu nyeri maka diberikan juga terapi
kolaborasi pemberian analgetik dan terapi untuk mencegah kejang syaraf
(phenytoin) dan mengurangi eudema serebral (manitol), dan adanya jejas

23
memunculkan masalah keperawatan kerusakan integritas jaringan kulit yang
diberikan intervensi perawatan luka.

24
BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan yang telah dipaparkan tentang
diagnosa Cidera Kepala Ringan dengan masalah utama nyeri akut
dilakukan manajemen nyeri dengan pemberian teknik relaksasi nafas
dalam, terapi kolaborasi pemberian analgetik, dan mempertahankan
lingkungan nyaman pasien (perawatan luka). Respon pasien selama
dilakukan beberapa intervensi di atas yaitu pasien merasa nyaman, dan
mengatakan nyeri sedikit reda/berkurang. Masalah nyeri akut ini teratasi
sebagian sehingga memerlukan intervensi lanjutan yaitu bisa diberikan
kolaborasi obat anti nyeri dan tetap dilakukan penerapan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri timbul agar kriteria hasil dapat tercapai.
B. Saran

Diharapkan klien dan keluarga dapat menggunakan teknik non


farmakologi yang telah diajarkan untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul
sehingga aktivitas pasien lebih nyaman. Selain itu perawat dapat
mengobservasi dan mengontrol teknik yang telah diberikan.

25
DAFTAR PUSTAKA

Buleck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2015).

Nursing interventions classification (nic). (edisi 6). Oxford: Elsiever.

Lukman, Trullyen Vista. (2013). Pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap

Intensitas nyeri pada pasien post operasi sectio Caesarea di RSUD. Prof. Dr.

Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Jurnal. Gorontalo: Program Studi Ilmu

Keperawatan Universitas Negeri Gorontalo.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing

outcomes classification (noc). (edisi 5). Oxford: Elseiver.

Satmoko, B S. (2015). Pengaruh slow deep breathing terhadap skala nyeri akut

pada pasien cidera kepala ringan di ruang IGD RSUD Pandan Arang

Boyolali. (online : digilib.stikeskusumahusada.ac.id, diakses 11 September

2019).

Smeltzer & Bare.(2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

26
27