6 Mual dan Muntah

Lisa K. Lohr

PR I NSIP INTI

BAB KASUS
MABUK PERJALANAN

1 Mabuk disebabkan oleh informasi sumbang tentang posisi tubuh atau gerak yang Kasus 6-1 (Pertanyaan 1)
diterima dari penglihatan, vestibular, atau pemiliki tubuh. Asetilkolin dianggap sebagai
neurotransmitter utama yang terlibat.

2 Skopolamin transdermal direkomendasikan untuk profilaksis mabuk perjalanan Kasus 6-1 (Pertanyaan 2),
untuk rangsangan sedang sampai berat. Dimenhydrinate atau promethazine Tabel 6-1
direkomendasikan untuk pengobatan gejala. Efek samping yang paling umum
dari agen ini termasuk mengantuk, kebingungan, dan mulut kering.

MUAL DAN MUNTAH YANG DIINDUKSI KEMOTERAPI

1 Mual dan muntah diawali oleh beberapa rangsangan, dan dimediasi oleh Kasus 6-2 (Pertanyaan 1)
beberapa neurotransmiter di sistem saraf pusat, sistem saraf tepi, dan saluran
pencernaan. Karena berbagai reseptor neurotransmitter yang terlibat, profilaksis
yang berhasil dan pengobatan mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi
hampir selalu membutuhkan obat-obatan dengan lebih dari satu mekanisme aksi.

2 Kemungkinan mual dan muntah tergantung pada faktor risiko pasien dan yang paling Kasus 6-2 (Pertanyaan 1),
penting pada emetogenisitas agen kemoterapi yang diresepkan. Regimen antiemetik Tabel 6-2
harus sesuai untuk agen kemoterapi dengan tingkat emetogenisitas tertinggi.

3 Pasien yang menerima kemoterapi sangat emetogenik harus menerima profilaksis dengan Kasus 6-2 (Pertanyaan 2),
antagonis reseptor 5-serotonin tipe 3 (5-HT3), deksametason, dan fosaprepitant atau Tabel 6-3, 6-4,
aprepitant. Pasien yang menerima kemoterapi emetogenik sedang harus menerima Gambar 6-2, 6-3
profilaksis dengan antagonis 5-HT3 dan deksametason (ditambah fosaprepitant atau
aprepitant untuk agen kemoterapi yang berisiko tinggi tertunda mual dan muntah).
Z

4 Untuk penanganan gejala, pasien harus menerima penyelamat antiemetik dengan Kasus 6-2 (Pertanyaan 3),
mekanisme aksi yang berbeda dari obat profilaksis dan menerima antiemetik yang lebih Tabel 6-3, 6-4,
agresif sebelum siklus kemoterapi berikutnya. Gambar 6-2, 6-3

MUAL DAN MUNTAH YANG DIINDUKSI RADIASI

1 Radiasi dapat menyebabkan mual dan muntah dengan jalur yang sama dengan Kasus 6-3 (Pertanyaan 1),
kemoterapi. Risikonya tergantung pada luas dan ukuran bidang radiasi serta dosis Tabel 6-5
fraksional radiasi dan apakah pasien telah menjalani kemoterapi di masa lalu.

2 Profilaksis yang direkomendasikan untuk mual dan muntah yang dipicu oleh radiasi Kasus 6-3 (Pertanyaan 1),
termasuk antagonis 5-HT3 dengan deksametason untuk pasien berisiko tinggi, dan dengan Tabel 6-5
atau tanpa deksametason untuk pasien dengan risiko sedang. Gejala terobosan
dapat diobati dengan antagonis 5-HT3 atau antagonis dopamin.
bersambung

98
 99
MUAL DAN MUNTAH PASCA OPERASI

1 Risiko mual dan muntah pasca operasi tergantung pada beberapa faktor pasien, bedah Kasus 6-4 (Pertanyaan 1),
dan anestesi. Regimen antiemetik harus proporsional dengan faktor risiko. Tabel 6-6
z

2 Agen yang paling aktif dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi adalah Kasus 6-4 (Pertanyaan 1),
antagonis 5-HT3. Untuk pasien dengan risiko sedang hingga tinggi, antagonis 5-HT 3 Tabel 6-6
harus dikombinasikan dengan deksametason atau droperidol. Antiemetik yang
digunakan untuk terapi penyelamatan harus dari kelas yang berbeda dari agen
profilaksis yang digunakan.
Bab 6
Mual dan Muntuh

DEFINISI pasien kanker dengan mual dan muntah yang

diinduksi kemoterapi dibandingkan dengan pasien
Mual dan muntah adalah gejala yang tidak yang tidak memiliki gejala tersebut.1
menyenangkan yang disebabkan oleh gangguan yang
bisa sembuh sendiri atau kondisi serius seperti PATOFISIOLOGI
kanker. Gejala-gejala ini dapat berkisar dari mual
ringan, berumur pendek hingga emesis parah dan
Sistem Saraf Pusat, sistem saraf tepi, dan saluran
muntah. Respons emetik dapat dijelaskan dalam tiga
gastrointestinal (GI) semuanya terlibat dalam
fase: mual, maneuver awal untuk muntah, dan
memulai dan mengoordinasi respons emetik. Dalam
muntah. Mual adalah perasaan subjektif dari
CNS, pusat muntah (VC) menerima sinyal yang
kebutuhan untuk muntah. Ini termasuk sensasi yang
masuk dari bagian lain dari otak dan saluran GI dan
tidak menyenangkan di mulut dan perut dan dapat
kemudian
bersamaan dengan air liur, berkeringat, pusing, dan
takikardia. Muntah adalah pengeluaran dengan
paksa isi lambung melalui mulut, tetapi didahului
dengan relaksasi sfingter esofagus, kontraksi otot-
otot perut, dan suspensi pernapasan sementara.
Retching adalah kontraksi ritmis otot-otot perut
tanpa emesis yang sebenarnya. Ini dapat menyertai
mual, atau terjadi sebelum atau setelah emesis.

EPIDEMIOLOGI DAN PRESENTASI

KLINIK
Mual dan muntah disebabkan oleh banyak
gangguan. Penyebab sistem saraf pusat (SSP
meliputi peningkatan tekanan intrakranial, sakit
kepala migrain, metastasis otak, disfungsi vestibular,
keracunan alkohol, dan kecemasan. Penyebab
penyakit menular termasuk gastroenteritis virus,
keracunan makanan, peritonitis, meningitis, dan
infeksi saluran kemih. Penyebab metabolik termasuk
hiperkalsemia, uremia, hiperglikemia, dan
hiponatremia. Gangguan pencernaan, seperti
gastroparesis, obstruksi usus, distensi, dan iritasi
mekanis, dapat menyebabkan mual dan muntah. Di
antara banyak obat yang dapat menyebabkan mual
dan muntah adalah kemoterapi kanker, antibiotik,
antijamur, dan analgesik opiat.
Selain penderitaan yang terlibat, muntah yang
tidak terkontrol dapat menyebabkan dehidrasi,
ketidakseimbangan elektrolit, malnutrisi, pneumonia
aspirasi, dan robekan kerongkongan. Mual dan
muntah sering mengurangi asupan makanan dan
dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk
merawat dirinya sendiri. Pengurangan signifikan
dalam skor kualitas hidup telah ditunjukkan pada
mengkoordinasikan respons emetik dengan kemoterapi, radiasi, anestesi, atau iritasi
mengirimkan sinyal ke organmefektor. VC terletak di mekanis, serotonin dilepaskan, yang dapat
medula oblongata otak, dekat nucleus tractus menstimulasi aferen vagal serta secara
solitarius (NTS). VC dirangsang oleh
langsung merangsang VC dan NTS. Pusat
neurotransmitter yang dilepaskan dari zona pemicu
muntah kemudian memulai respons emetik.
chemoreceptor (CTZ), saluran GI, korteks serebral,
Korteks serebral dan sistem limbik dapat
sistem limbik, dan sistem vestibular (Gambar 6-1).
menstimulasi pusat emetik sebagai respons terhadap
Reseptor neurotransmitter utama yang terkait
keadaan emosional seperti kecemasan, nyeri, dan
dengan respons emetik termasuk sero-tonin (5-
respons terkondisi (antisipasi mual dan muntah).
hydroxytryptamine tipe 3, [5-HT3]) reseptor, neu-
Neurotransmiter yang terlibat dalam jalur ini kurang
rokinin 1 (NK1) reseptor, dan reseptor dopamin.
dipahami dengan baik. Gangguan pada sistem
Reseptor lain yang terlibat termasuk kortikosteroid,
vestibular, seperti vertigo dan mabuk perjalanan,
asetilkolin, histamin, kanabinoid, gabaminergik, dan
merangsang VC melalui pelepasan asetilkolin dan
reseptor opiat. Banyak dari reseptor ini adalah target
histamin.
terapi antiemetik.

Di SSP, CTZ terletak di area postrema di DIAGNOSIS

lantai ventrikel keempat di batang otak; itu
terletak di luar penghalang darah-otak. Ketika Evaluasi awal pasien dengan mual dan muntah harus
CTZ merasakan racun dan zat berbahaya dalam mencakup timbulnya gejala, keparahan dan durasi
darah atau cairan serebrospinal, itu memicu gejala, status hidrasi, faktor pencetus, kondisi medis
respons emetik dengan melepaskan saat ini dan obat-obatan, dan makanan dan kontak
infeksi. Etiologi mual dan muntah harus ditentukan,
neurotransmiter yang melakukan perjalanan ke
jika mungkin, sehingga kondisi yang mendasarinya
VC dan NTS. Reseptor neurotransmitter utama
dapat diobati secara spesifik. Pengobatan suportif
termasuk serotonin, dopamin, dan neurokinin 1. harus dimulai, jika perlu, termasuk penggantian
Sistem GI juga memainkan peran besar cairan dan elektrolit. Jika mual dan muntah ringan
dalam inisiasi respon emetik. Saluran GI dan bisa sembuh sendiri, terapi antiemetik mungkin
mengandung sel-sel enterochromaffin dalam tidak diperlukan. Untuk yang lain, bagaimanapun,
mukosa GI. Ketika sel-sel ini rusak oleh terapi antiemetik yang tepat akan tergantung pada
pasien dan etiologi mual dan muntah
.100
Bagian 1

Higher central nervous system

centers 5-HT
Amygdala
5-HT3 Reseptor
Perawatan Umum

(Zona Pemicu
Kemoreseptor: 5-

HT3, D2 and NK1

receptors)
Dorsal vagal complex

HE
R
A
Vagus nerve P
Y

AP and NTS
Enterochromaffin
cells
Vomiting Center
Central pattern
generator
Vagal afferents

Medulla

GAMBAR 6-1 Jalur dimana agen kemoterapi dapat menghasilkan respon emetik.. AP, anterior pituitary; 5-HT, serotonin; 5-HT3 ,
s erotonin type 3 receptor; NTS, nucleus tractus solitarius.
MABUK PERJALANAN
Presentasi klinik dan Faktor Risiko
KASUS 6-1
PERTANYAAN 1: P.C. adalah seorang wanita berusia
27 tahun yang tidak memiliki riwayat medis yang
signifikan, dengan pengecualian dismenore
moderat dan mabuk perjalanan yang berhubungan
dengan perjalanan melalui udara. Sebelumnya, ia
telah mengonsumsi dimenhydrinate sebelum
perjalanan pesawat terbang dengan kesuksesan
sedang. Dia bertunangan dan akan menikah, dan
dia serta tunangannya telah memutuskan untuk
melakukan pelayaran Karibia selama seminggu
untuk bulan madu mereka. P.C. prihatin bahwa dia
juga mungkin mengembangkan penyakit laut dan
bahwa dimenhy-drinate mungkin tidak
mengendalikan gejala-gejalanya, terutama dalam
hal cuaca buruk di laut. Will P.C. Berisiko lebih
tinggi untuk mabuk perjalanan?
Gejala mabuk perjalanan terjadi sebagai
tanggapan terhadap persepsi yang tidak biasa dari
gerakan nyata atau nyata. Dalam situasi ini, ada
konflik sensorik tentang posisi atau gerakan tubuh
melalui visual, vestibular, atau proprioseptor tubuh.
Asetil-kolin dianggap sebagai neurotransmitter
utama yang terlibat dalam pensinyalan VC, seperti
halnya histamin, tetapi pada tingkat yang lebih
rendah. Stimulasi adrenergik dapat menghalangi
transmisi ini. Gejala dimulai dengan perut tidak
nyaman dan berkembang menjadi perubahan air liur,
berkeringat, pusing, lesu, muntah, dan muntah.
Risiko mabuk perjalanan rendah pada anak-anak di
bawah 2 tahun. Risiko lebih tinggi pada anak-anak
dan remaja dibandingkan dengan orang dewasa, dan
lebih tinggi pada wanita daripada pria. Pada
beberapa individu, kepekaan terhadap mabuk
perjalanan berkurang seiring waktu.2 Perjalanan
dengan perahu kemungkinan besar menyebabkan
gejala; perjalanan udara, mobil, dan kereta api kecil
kemungkinannya.3,4 Tingkat keparahan mabuk
perjalanan sangat tergantung pada individu dan juga
bervariasi dengan cuaca dan posisi di pesawat atau
kapal. Karena sejarah P.C dan rencana
TAB E L 6-1
Obat-obatan untuk Pencegahan atau Perawatan Mabuk Perjalanan pada Orang Dewasa
perjalanannya, ia berisiko tinggi untuk kambuh dari
gejala mabuk perjalanannya.
Tindakan nonfarmakologis atau pengobatan alami
mungkin berguna untuk mengurangi mabuk
perjalanan.2 Ini termasuk perjalanan di tengah kapal
atau pesawat di mana gerakannya kurang dramatis,
berbaring dalam posisi setengah matang,
memperbaiki penglihatan pada hori-zon,
menghindari membaca, dan menutup mata jika di
bawah dek atau di dalam kabin. Banyak orang
merekomendasikan untuk tetap aktif di kapal agar
"mendapatkan kaki laut mereka" lebih cepat melalui
pembiasaan. Keefektifan akupresur pada titik P6
pergelangan tangan (sekitar tiga sidik jari di atas
pergelangan tangan) tidak jelas. Percobaan stimulus-
terkontrol membandingkan dua merek gelang
dengan plasebo; tidak ada band yang lebih efektif
daripada plasebo dalam mencegah gejala mabuk
perjalanan.5 Studi persiapan jahe juga samar-samar.
Tindakan jahe bisa melalui peningkatan
pengosongan lambung dan bukan pada sistem
vestibular.6,7
Gambaran Umum Pengobatan
KASUS 6-1, PERTANYAAN 2: Untuk P.C., obat apa
yang tersedia untuk mencegah dan mengobati
gejala mabuk perjalanan?
Agen antikolinergik dan antihistamin yang melintasi
sawar darah-otak secara efektif mencegah dan
mengobati mabuk perjalanan.3,4 Secara umum, obat-
obatan ini lebih efektif dalam mencegah daripada
mengobati gejala yang sudah ada. Antagonis
reseptor 5-HT3 dan antagonis reseptor NK1 belum
terbukti efektif dalam mencegah mabuk
perjalanan.2,6 Antihistamin Non Sedasi tidak seefektif
antihistamin lain karena tidak cukup melintasi sawar
darah-otak.2,3 Scopolamine telah dipelajari dengan
baik untuk pencegahan mabuk perjalanan dan
sangat efektif.2,8 Dalam uji coba terkontrol,
skopolamin lebih efektif daripada promethazine dan
keduanya lebih efektif dari daripada plasebo,
meclizine, atau lorazepam.9 Skopolamin tersedia
sebagai tambalan topikal, yang memintas masalah
gejala GI yang berhubungan dengan mabuk
perjalanan. Tabel 6-1
Promethazine (

Obat (Nama Dagang) Dosis Penggunaan yang disarankan Efek Merugikan

Skopolamin 1.5 mg TOP dibelakang telinga tiap 3 hari Paparan jangka panjang (>6 jam) Mulut kering, mengantuk,
(Transderm-Scop) Gunakan selama 3 jam (lebih baik Untuk stimulus sedang hingga intens Pandangan kabur, bingung Meclizine (Antiv
6-8 jam) sebelum perjalanan Pengobatan alternative untuk yang Kelelahan, ataksia
Lebih pendek / stimulus yang ringan
Dimenhydrinat 50–100 mg PO tiap 4-6 jam (max Perjalanan jangka pendek atau panjang Mengantuk, mulut kering Dextroamphet
(Dramamine) 400 mg/hari). Dapat diambil PRN atau Alternatif untuk stimulus intens pusing (Dexedrine)
Sesuai jadwal bila diperlukan

Cyclizine (Marezine)
Hipertensi 10
50 mg PO tiap 4–6 jam (max 200 Alternatif untuk situasi stimulus ringan. Mulut kering, mengantuk
1
mg/hari). Dapat diambil PRN
Atau sesuai jadwal bila diperlukan

IM, intramuscular; PO, oral; PRN, bila perlu; TOP, topikal.

Source: Priesol AJ. Motion sickness. Up To Date. http://www.uptodate.com/contents/motion-sickness?source=search result&selectedTitle=1%7E51. Accessed
September 27, 2010; Shupak A, Gordon CR. Motion sickness: advances in pathogenesis, prediction, prevention, and treatment. Aviat Space Environ Med. 2006;77:1213.
Bab 6
Mual dan Muntah

PERTANYAAN 1: M.C., seorang wanita berusia

Menggambarkan obat-obatan yang efektif 54 tahun dengan kanker payudara, hari ini berada
untuk mabuk perjalanan berdasarkan intensitas di klinik untuk menerima siklus kemoterapi
rangsangan, dosis dewasa, dan efek samping pertamanya. Kemoterapinya akan terdiri dari 75
mg / m2 intravena (IV) docetaxel, dosis yang
potensial..
Karena P.C. adalah individu yang rentan diberikan untuk mencapai area di bawah kurva
dalam situasi stimulus sedang-berat, (AUC) 6 mg / mL / menit. Ini akan diulang setiap
pencegahan dengan patch skopolamin 21 hari. Selain itu, ia akan menerima trastuzumab
diterapkan di belakang telinga setiap 3 hari, 4 mg / kg IV untuk satu dosis, kemudian 2 mg /
mulai 6 hingga 8 jam sebelum pemulihan, harus kg / minggu selama 17 minggu. M.C. tidak minum
direkomendasikan. Jika dia mengalami gejala
terobosan, dimenhydrinate atau promethazine alkohol atau merokok. Satu-satunya kondisi medis
mungkin berguna. Dia harus diberi tahu lainnya adalah dia-betes onset dewasa, yang
tentang efek samping potensial dari agen-agen dikendalikan dengan metformin dan diet. Dia telah
ini, yang meliputi rasa kantuk, kebingungan, memiliki empat anak, sekarang semua sudah
dan mulut kering. dewasa, dan memiliki penyakit pagi yang
substansial dengan setiap kehamilannya. Tetangga
MUAL DAN MUNTAH YANG M.C. telah mengatakan kepadanya bahwa semua
DIINDUKSI KEMOTERAPI kemoterapi menyebabkan mual dan muntah yang
parah.
Presentasi klinik dan Faktor Risiko Seberapa besar kemungkinan M.C. mengalami
mual dan muntah?
KASUS 6-2 Mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi
(CINV) terjadi pada banyak pasien yang menerima
kemoterapi untuk kanker.1 Mekanisme respons
emetik yang diuraikan di awal bab ini juga berlaku
untuk CINV. Reseptor neurotransmitter utama yang
terlibat dalam jalur ini termasuk 5-HT3, NK1, dan
reseptor dopamin. CINV dapat terjadi dalam fase
yang berbeda. Gejala CINV fase akut terjadi dalam
beberapa jam setelah pemberian kemoterapi. Gejala-
gejala ini sering memuncak beberapa jam setelah
pemberian dan dapat berlangsung selama 24 jam
pertama. Beberapa agen antineoplastik juga dapat
menyebabkan gejala mual dan muntah lebih lama
setelah pemberian kemoterapi. Gejala-gejala CINV
yang tertunda ini memuncak dalam sekitar 2 hingga
3 hari dan dapat bertahan 6 hingga 7 hari. Beberapa
pasien mengalami gejala akut tanpa gejala tertunda.
Beberapa pasien lain mengalami gejala yang
tertunda tanpa gejala akut, dan banyak pasien
mengalami CINV pada fase akut dan tertunda.
Beberapa pasien yang telah menerima perawatan
kemoterapi sebelumnya mungkin mengalami respon
terkondisi di mana mereka memiliki gejala bahkan
sebelum kemoterapi dimulai. Ini disebut mual dan
muntah antisipatif, dan sulit untuk diobati karena
terutama dipicu oleh kontrol mual dan muntah yang
buruk pada siklus sebelumnya. Penanganan mual
 dan muntah terjadi jika antiemetik profilaksis-laktat termasuk usia lebih muda dari 50 tahun, jenis
gagal berfungsi sepenuhnya. Tentu saja, terlepas kelamin perempuan, kontrol gejala yang buruk pada
dari waktu dan penyebabnya, ini adalah gejala yang siklus sebelumnya, riwayat mabuk perjalanan atau
sangat menyusahkan, tidak menyenangkan, dan mual dengan kehamilan, kegelisahan, atau depresi
mengganggu bagi pasien. Sejarah alkoholisme yang signifikan sebenarnya
Kemungkinan CINV tergantung pada beberapa melindungi dari CINV. Gejala yang tertunda lebih
faktor.1 Faktor-faktor yang berhubungan dengan sering terjadi pada wanita, pada mereka yang
pasien yang meningkatkan risiko CINV fase akut memiliki kontrol emetik yang buruk pada fase akut,
dan pada pasien dengan kecemasan atau depresi.
Khasiat antiemetik, atau respons emetik komplit,
102 Faktor-faktor yang berhubungan dengan
biasanya didefinisikan sebagai tanpa emesis dan
kemoterapi juga memprediksi kemungkinan gejala. tanpa mual atau hanya mual ringan dalam 24 jam
Faktor-faktor seperti waktu infus yang lebih pendek, pertama setelah pemberian kemoterapi. Dengan
dosis yang lebih tinggi, dan lebih banyak siklus rejimen antiemetik yang direkomendasikan saat ini,
kemoterapi meningkatkan risiko CINV. Dengan sebagian besar, tetapi tidak semua, pasien akan
rejimen kemoterapi lebih dari satu hari, gejala dilindungi dari emesis pada fase akut (24 jam
biasanya memuncak pada sekitar kemoterapi hari pertama). Namun, mual lebih sulit dikendalikan.
ketiga hingga keempat, ketika gejala akut yang Selain itu, gejala CINV yang tertunda lebih sulit
disebabkan oleh dosis hari kemudian tumpang tindih dicegah.
dengan gejala yang tertunda dari dosis hari pertama.
Faktor yang paling prediktif, adalah kemoterapi yang
melekat pada agen kemoterapi untuk menyebabkan
Gambaran Umum Pengobatan
CINV, atau emetogenisitasnya.1,10,11 Antineoplastik
yang kemungkinan besar (> 90% pasien) KASUS 6-2, PERTANYAAN 2: M.C berada pada
menyebabkan gejala diklasifikasikan sebagai risiko sedang untuk CINV akut. Faktor-faktor
kemoterapi sangat emetogenik. Agen yang risiko pribadinya termasuk jenis kelamin
menyebabkan mual dan muntah pada 30% hingga perempuan, riwayat mual di pagi hari dengan
90% pasien diklasifikasikan sebagai agen risiko kehamilan, dan tidak minum alkohol. Docetaxel
sedang. Agen emetogenisitas yang rendah memiliki risiko rendah CINV akut, carboplatin
menyebabkan gejala pada 10% hingga 30% pasien. memiliki risiko sedang CINV akut dengan risiko
Agen kemoterapi lainnya memiliki risiko minimal, tinggi tertundanya CINV, dan trastuzumab
menyebabkan CINV pada kurang dari 10% pasien. memiliki risiko minimal CINV akut. Antiemetik
Tabel 6-2 mencantumkan agen kemoterapi yang apa yang tersedia untuk M.C.?
dipilih dalam berbagai kelas eme-togenicity,
mencatat bahwa referensi berbeda dalam estimasi Terapi antiemetik yang tepat didasarkan pada
risiko emetik untuk beberapa agen antineoplastik. emetogenisitas rejimen kemoterapi dan faktor risiko
Risiko emetogenisitas juga tergantung pada dosis pasien. Karena respons patofisiologis mual dan
yang digunakan dan rute administrasi. muntah melibatkan banyak neurotransmiter,
Agen antineoplastik tertentu lebih cenderung kombinasi antiemetik dari kelas terapeutik yang
menyebabkan gejala CINV tertunda. Ini termasuk berbeda akan lebih efektif dalam kebanyakan situasi
cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, daripada agen tunggal. Kelas antiemetic yang
doxorubicin, epirubicin, ifosfamide, dan pada tingkat
lebih rendah, irinotecan dan methotrexate. Pasien
yang menerima lebih dari satu agen ini berisiko
tinggi untuk gejala yang tertundas.
Sebagian besar agen kemoterapi diberikan dalam
kombinasi, bukan sebagai agen tunggal.
Memperkirakan emetogenisitas kombinasi
kemoterapi selalu sulit. Regimen kemoterapi yang
mengandung siklofosfamid dan doxorubicin atau
epirubicin untuk kanker payudara pada wanita
adalah sangat emetogenik (gejala pada> 90%
pasien). Literatur utama dari rejimen harus selalu
dikonsultasikan untuk mencegah ranjau risiko
emetik. Jika itu tidak tersedia, rejimen antiemetik
harus diarahkan pada agen kemoterapi dengan
tingkat emetogenisitas tertinggi yang diberikan pada
hari itu.1,12,13 Misalnya, dalam kombinasi kemoterapi
dengan satu agen berisiko tinggi dan satu dengan
risiko sedang, rejimen antiemetik harus sesuai untuk
agen kemoterapi berisiko tinggi.
 dominannndigunakan untuk CINV termasuk lain (terutama deksametason, aprepitant, atau
antagonis 5-HT3, antagonis NK1, dan kortikosteroid. proklorperazin) untuk tertunda CINV.17,21–23 Antagonis
5-HT3, oleh karena itu, tidak direkomendasikan
secara umum untuk CINV yang tertunda. Antagonis
ANTAGONIS 5-HT3 5-HT3 dimetabolisme oleh enzim sitokrom P-450
Antagonis 5-HT3 menghambat aksi serotonin dalam yang berbeda, termasuk CYP1A2, CYP2D6 dan
saluran GI dan SSP sehingga menghambat transmisi CYP3A4. Perbedaan dalam tingkat metabolisme
sinyal emetik ke VC. Antagonis 5-HT 3 keduanya antagonis 5-HT3 yang disebabkan oleh polimor
sangat efektif dan memiliki efek samping minimal. CYP2D6 mungkin menjelaskan perbedaan efikasi di
Beberapa agen dan bentuk sediaan dalam kelas ini antara masing-masing pasien.17 Namun, perbedaan
sekarang tersedia: ondansetron, granisetron, ini tidak digunakan secara klinis untuk memilih
dolasetron, dan palonosetron. Dosis agen ini terapi antiemetik awal pada saat ini.
ditunjukkan pada Tabel 6-3. Rute pemberian harus Ondansetron, granisetron, dan dolasetron
disesuaikan dengan status klinis pasien. Tablet oral memiliki parameter phar-macokinetic yang serupa.
sesuai untuk sebagian besar pasien, tetapi tablet Palonosetron, anggota terbaru dari keluarga
untuk pelarutan intravena, topikal, atau oral antagonis 5-HT3, dibedakan oleh paruh paruh
mungkin diperlukan pada pasien yang tidak dapat eliminasi yang lebih lama daripada yang lainnya di
minum obat oral. kelasnya. Palonosetron dibandingkan dengan dosis
Agen-agen ini telah dipelajari secara luas, dan tunggal antagonis 5-HT3 dengan waktu paruh lebih
beberapa kesamaan telah muncul. Semua antagonis pendek dalam berbagai penelitian. Palonosetron
5-HT3 dianggap memiliki kemanjuran yang setara. 14– menunjukkan kemanjuran yang setara atau sedikit
19
Semua agen ini memiliki efek ambang batas lebih baik, tetapi timbul pertanyaan mengenai
sehingga dosis yang cukup besar harus diberikan kurangnya pengobatan yang sebanding pada
untuk memblokir reseptor yang relevan. Selain itu, kelompok kontrol..18,24 Satu kelompok peneliti
kurva dosis-respons relatif datar, sehingga menggambarkan kombinasi tiga obat palonosetron,
peningkatan dosis melampaui dosis lama tidak deksametason, dan aprepitant dalam studi fase-non-
meningkatkan kemanjuran. Ketika diberikan dalam komparatif non-komparatif dengan kemoterapi
dosis yang sesuai, semua agen ini memiliki emetogenik sedang, dan menemukan bahwa
kemanjuran yang sama untuk CINV akut, dengan kombinasi tiga obat itu aman dan efektif. 25 Apakah
tingkat respons 60% hingga 80%, tergantung pada palonosetron setara atau lebih unggul dari antagonis
desain penelitian.1,12,14–19 Efektivitas antagonis 5-HT3 lainnya harus ditentukan oleh uji coba yang
reseptor 5-HT3 ditingkatkan dengan penambahan membandingkan palonosetron dengan antagonis 5-
deksametason. Tingkat respons meningkat sekitar HT3 lainnya, dengan kedua kelompok pengobatan
15% hingga 20% dalam rejimen yang mencakup juga mengandung deksametason dan aprepitant
deksametason dan antagonis 5-HT3.17,20 Pemberian dalam fase akut dan tertunda. Uji coba ini belum
oral dan IV 5-HT3 sama efektifnya dengan asumsi dilakukan. Saat ini, palonosetron jauh lebih mahal
pasien dapat minum obat oral. Efek samping dari daripada bentuk generik antagonis 5-HT3 lainnya.
semua 5-HT3 antagonis adalah serupa dan cukup Palonosetron biasanya diberikan sebagai dosis 0,25
ringan dan termasuk sakit kepala, sembelit, diare, mg IV atau 0,5 mg oral (PO) tunggal sebelum
dan peningkatan sementara dari tes fungsi hati. kemoterapi. Dengan waktu paruh eliminasi yang
Antagonis 5-HT3 adalah salah satu komponen panjang (sekitar 40 jam), palonosetron harus efektif
profilaksis antiemetik yang optimal untuk CINV akut. untuk setidaknya beberapa hari, tetapi sedikit data
Mereka tidak lebih efektif daripada agen dari kelas yang dipublikasikan
TAB E L 6-2 Capecitabine (X
Emetogenisitas dari Agen Antineoplastik Terpilih oleh Dosis dan Rute Pemberian Carboplatin (Pa
Carmustine (BiC
Agen Kemoterapi Rute Injeksi Rute Oral
2
Chlorambucil (L
Aldesleukin (Proleukin) > 12–15 million units/m =Sedang
2
Cetuximab (Erb
≤12 million units/m = Rendah Cisplatin (Platin
Alemtuzumab (Campath) Minimal
Altretamine (Hexalen) Tinggi
Arsenic trioxide (Trisenox) Sedang Cladribine (Leu
Asparaginase (Elspar) Minimal Clofarabine (Clo
Azacitdine (Vidaza) Sedang Cyclophospham
Bendamustine (Treanda) Sedang
Bevacizumab (Avastin) Minimal
Bexarotene (Targretin) Rendah Cytarabine (Ara-
Bleomycin (Blenoxane) Minimal
Bortezomib (Velcade) Rendah
Busulfan (Busulfex, Myleran) Sedang ≥4 mg = Sedang
Cabazitaxel ( Javtana) Sedang <4 mg = Minimal Dacarbazine (D
Dactinomycin (Cosmegen) Sedang 103
Dasatinib (Sprycel) Minimal
Daunorubicin (Cerubidine) Sedang
Decitabine (Dacogen) Minimal
Docetaxel (Taxotere) Rendah
Doxorubicin (Adriamycin) Sedang
High risk of delayed CINV
Doxorubicin liposomal (Doxil) Moderate
Epirubicin (Ellence) Moderate
Risiko tinggi tertunda CINV
Erlotinib (Tarceva) Minimal
Etoposide (VePeSid) Rendah Sedang
Everolimus (Afinitor) Minimal
Fludarabine (Fludara) Minimal Rendah
Fluorouracil (Adrucil) Rendah
Gefitinib (Iressa) Minimal
Gemcitabine (Gemzar) Rendah
Hydroxyurea (Hydrea) Minimal
Idarubicin (Idamycin) Sedang
Risiko tinggi tertunda CINV
Ifosfamide (Ifex) Sedang
Imatinib (Gleevec) Sedang
2
Interferon α2B (Intron A) ≥10 million units/m2 = Sedang
<10 million units/m = Rendah
Irinotecan (Camptosar) Sedang
Beberapa risiko tertunda CINV
Ixabepilone (Ixempra) Rendah
Lapatinib (Tykerb) Rendah
Lenalidomide (Revlimid) Minimal
Lomustine (CeeNU) Sedang
Mechlorethamine (Mustargen) Tinggi
Melphalan (Alkeran) Sedang Minimal
Mercaptopurine (Purinethol) Minimal
Bab 6
Mual dan Muntah

(bersambung
)104
TAB E L 6-2
E
Emetogenisitas dari Agen Antineoplastik Terpilih oleh Dosis dan Rute Pemberian
(Sambungan)
Bagian 1

Agen Kemoterapi Rute Injeksi Rute Oral

2
Methotrexate (Trexall) ≥250 mg/m 2= Sedang Minimal
50–249 mg/m = Rendah
2

<50 mg/m = Minimal

Beberapa risiko tertunda CINV
Perawatan Umum

Mitomycin (Mutamycin) Rendah

Mitoxantrone (Novantrone) Rendah
Nelarabine (Arranon) Minimal
Nilotinib (Tasigna) Rendah
Oxaliplatin (Eloxatin) Sedang
Paclitaxel (Taxol) Rendah
Paclitaxel Protein Bound (Abraxane) Rendah
Panitumumab (Vectibix) Minimal
Pazopanib (Votrient) Rendah
Pegasparaginase (Oncaspar) Minimal
Pemetrexed (Alimta) Rendah
Pentostatin (Nipent) Rendah
Pralatrexate (Folotyn) Sedang
Procarbazine (Matulane) Tinggi
Rituximab (Rituxan) Minimal
Romidepsin (Istodax) Rendah
Sorafenib (Nexavar) Minimal
Streptozocin (Zanosar) Tinggi
Sunitinib (Sutent) Minimal
Temozolamide (Temodar) Sedang
2

>75 mg/m2/d = Moderate

≤75 /d =
mg/m Low
Temsirolimus (Torisel) Minimal
Teniposide (Vumon) Rendah
Thalidomide (Thalomid) Minimal
Thioguanine (Tabloid) Minimal
Thiotepa (Thiotepa) Rendah
Topotecan (Hycamptin) Sedang Rendah
Trastuzumab (Herceptin) Minimal
Tretinoin (Vesanoid) Rendah
Vinblastine (Velban) Minimal
Vincristine (Oncovin) Minimal
Vinorelbine (Navelbine) Minimal
Vorinostat (Zolinza) Rendah

Tinggi => 90% (pasien akan mengalami mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi (CINV)
tanpa premedikasi antiemetik); Sedang = 30% –90%; Rendah = 10% –30%; Minimal = <10%.
Source: Ettinger DS et al. Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology. V2.2010. http://www.nccn.org/professionals/ physician
gls/pdf/antiemesis.pdf. Accessed September 30, 2010; Grunberg SM et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent
emetogenicity—an update. SupportCareCancer. 2005;13:80; American Society of Clinical Oncology et al. American Society of Clinical Oncology
guideline for antiemetics in oncology: update 2006 [published correction appears
in J Clin Oncol. 2006;24:5341]. J Clin Oncol. 2006;24:2932; Roila F et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the
prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus
conference. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v232.
rejimen tiga dosis (pemberian pada hari 1, 3, 5)
Menggunakan dosis berulang dalam waktu kurang untuk kemoterapi multiday dalam uji coba yang tidak
dari 7 hari. Palonosetron telah dipelajari dalam terkontrol.26 Rejimen ini tampaknya aman dan
efektif, tetapi tidak dibandingkan dengan rejimen
lain. Tidak jelas bahwa palonosetron akan memiliki
aktivitas superior dibandingkan dengan dosis
berulang antagonis 5-HT3 lainnya.
Sulit untuk mengidentifikasi antagonis 5-HT3
dengan efektivitas biaya keseluruhan tertinggi
karena biaya perolehan obat bervariasi antara klinik
rawat inap dan rawat jalan dan dari institusi ke
institusi. Biaya agen yang berbeda harus
dibandingkan di setiap tempat latihan untuk
menentukan agen yang disukai.
KORTIKOSTEROID
Mekanisme kerja kortikosteroid sebagai antiemetik
belum sepenuhnya ditentukan Mekanisme kerja
kortikosteroid sebagai antiemetik belum sepenuhnya
ditentukan. Beberapa menyarankan bahwa
kortikosteroid dapat menurunkan pelepasan
serotonin, memusuhi 5-HT3, atau mengaktifkan
reseptor kortikosteroid di NTS medula di SSP.20
Banyak
penelitian memvalidasi efektivitas kortikosteroid
dalam profilaksis gejala CINV. Khasiat dengan
haprepitant (lihat bagian antagonis reseptor
NK1).12 Untuk pencegahan gejala CINV tertunda,
dosis dexamethasone yang paling umum
digunakan adalah 8 mg dua kali sehari pada hari
2 dan 3 setelah kemoterapi tanpa aprepitant.
Dosis untuk CINV tertunda harus dikurangi
menjadi 8 mg setiap hari bila digunakan dengan
tepat.
Kortikosteroid kadang-kadang kurang
dimanfaatkan karena potensi risiko efek samping.
Efek buruk kortikosteroid termasuk insomnia,
gelisah, nafsu makan meningkat, gangguan GI,
dan iritasi perineum jika deksametason IV
diinfuskan terlalu cepat.18,27,28 Untuk sebagian
besar pasien, bagaimanapun, deksametason
dapat ditoleransi dengan baik, terutama karena
terapi biasanya jangka pendek pada dosis yang
lebih rendah. Hiperglikemia terkait steroid dapat
terjadi, terutama pada pasien dengan diabetes
yang sudah ada sebelumnya. 20 Pasien-pasien ini
harus disarankan untuk memantau kadar glukosa
mereka lebih sering dan menghubungi praktisi
mereka jika tingkatnya tetap tinggi. Pada pasien
nondiabetes, hiperglikemia jarang terjadi.
Menipiskan dosis kortikosteroid setelah akhir
pengobatan untuk CINV biasanya tidak perlu
karena lamanya terapi singkat. Namun, pasien
yang jarang yang memiliki gejala seperti
penarikan steroid dapat memperoleh manfaat
dari pengurangan lancip pada program
kortikosteroid berulang.
TAB E L 6-3
deksametason dan metilprednisolon telah dijelaskan,
tetapi deksametason jauh lebih banyak dipelajari dan
hampir secara eksklusif digunakan. Dexa-methasone
meningkatkan kontrol antiemetik dari antagonis 5-
HT3 sekitar 15% hingga 20% .20 Selain
penggunaannya dalam fase akut CINV,
deksametason adalah salah satu agen landasan yang
digunakan untuk mencegah keterlambatan CINV. Ini
tidak mahal dan tersedia dalam formulasi IV dan
oral.
Dosis optimal deksametason dengan rangsangan
emetik yang berbeda telah dipelajari dalam uji coba
terkontrol.27 Untuk kemoterapi emetogenik sedang
pada fase akut, dosis tunggal 8 mg sama efektifnya
dengan dosis 24 mg yang lebih besar atau pemberian
yang lama Dalam pengaturan kemoterapi berbasis
cisplatin yang sangat emetogenik, dosis yang lebih
tinggi dari 12 atau 20 mg lebih unggul daripada
dosis 4 dan 8 mg. Jika deksametason digunakan
dengan aprepitant pada fase akut, dosis
prekemoterapi 12 mg lebih rendah
direkomendasikan karena penghambatan
metabolisme steroid ole
Kortikosteroid juga memiliki sifat antitumor 10
dan merupakan bagian dari rejimen 5
antineoplastik untuk beberapa keganasan, seperti
limfoma, leukemia limfoid, dan mieloma, dan
deksametason tambahan untuk perlindungan
antiemetik tidak diperlukan. Dalam kasus ini,
kortikosteroid harus diberikan sesaat sebelum
kemoterapi untuk memberikan aktivitas
antiemetik. Jika aprepitant adalah bagian dari
rejimen antiemetik dalam situasi di mana
kortikosteroid diberikan untuk alasan antitumor,
dosis kortikosteroid tidak boleh dikurangi.12
ANTAGONIS RESEPTOR NEUROKININ 1
Potensi penggunaan antagonis reseptor NK1
sebagai antiemetik menjadi jelas ketika peran zat
P dalam sistem saraf perifer dan SSP diakui
dalam jalur stimulus emetik. Aprepitant,
antagonis reseptor NK1 pertama yang tersedia,
aktif baik pada fase akut dan fase tertunda CINV
yang disebabkan oleh kemoterapi sedang dan
sangat emetogenik. Aprepitant biasanya
diberikan sebagai rejimen oral 3 hari, 125 mg
pada hari 1 dan 80 mg pada hari 2 dan 3.
Percobaan awal menentukan bahwa aprepitant
tidak dapat menggantikan antagonis 5-HT3,
tetapi akan digunakan paling baik bersamaan
dengan kortikosteroid dan antagonis 5-HT3.29
Penelitian telah menunjukkan bahwa rejimen
yang mengandung aprepitant lebih efektif pada
wanita
 Bab 6
Mual dan Muntah

Agen Antiemetik untuk Mual dan Muntah yang Diinduksi Kemoterapi (CINV)

Dosis Dewasa (Dosis Harus Diberikan

Obat (Nama Dagang) Golongan Indikasi 30-60 Menit Sebelum Kemoterapi)

Aprepitant (Emend) Antagonis NK1 Akut dan tertunda PO: 125 mg on day 1, 80 mg on days 2 and 3
Deksametason (Decadron) Kortisteroid Akut (emetogenisitas tinggi) PO/IV: 12 mg (dengan aprepitant) atau
20 mg (tanpa aprepitant)
Akut (emetogenisitas sedang) PO/IV: 8–12 mg
Akut (emetogenisitas rendah) PO/IV: 4–8 mg
Tertunda PO/IV: 8 mg setiap hari 2–4 / hari 2 & 3 atau
PO: 4 mg BID hari ke 2–4
Dolasetron (Anzemet) antagonis5-HT3 Acute PO: 100–200 mg
Dronabinol (Marinol) Cannabinoid Penanganan PO: 2.5–10 mg PO TID to QID
Droperidol (Inapsine) Butyrophenone Penanganan IV: 0.625–1.25 mg every 4–6 hours PRN
Fosaprepitant (Emend) NK1 antagonist Akut IV: 150 mg ×1 dosis or 115 mg dosis awal
(diikuti aprepitant 80 mg PO pada hari 2
dan 3
Granisetron (Kytril) Antagonis 5-HT3 Akut IV: 1 mg atau 0.01 mg/kg
PO: 2 mg
TOP: 3.1 mg/24-h dengan pacth 24–48 jam
Sebelum kemoterapi & terus sampai 24
jam sesudah kemoterapi atau sampai 7 hari
Haloperidol (Haldol) Butyrophenone Penanganan PO/IV/IM: 0.5–1 mg tiap 6 jam PRN
Metoclopramide (Reglan) Dopamine antagonist Penanganan PO/IV: 10–40 mg tiap 6 jam PRN
Lorazepam (Ativan) Benzodiazepine Penanganan PO/IV/IM/SL: 0.5–2 mg tiap 6 jam PRN
Nabilone (Cesamet) Cannabinoid Gejala refraktori PO: 1–2 mg BID (max 2 mg TID)
Olanzapine (Zyprexa) Antagonis Akut / tertunda / terobosan PO: 2.5–10 mg QHS or 2.5 mg BID or 2.5 mg
Serotonin/dopamin TID plus 5 mg QHS
Ondansetron (Zofran) Antagonis 5-HT3 Akut (emetogenisitas sedang IV: 8–12 mg or 0.15 mg/kg
atau tinggi) PO: 16–24 mg
Tertunda 8 mg PO BID or 8 mg IV daily
Palonosetron (Aloxi) Antagonis 5-HT3 Akut/tertundah IV: 0.25 mg
PO: 0.5 mg
Prochlorperazine Antagonis Dopamine Penanganan Awal PO/IV/IM: 5–10 mg (up to 20 mg) tiap
(Compazine) Akut 4-6 jam PRN or
PR: 25 mg tiap 12 jam PRN
PO/IV: 10 mg
Promethazine (Phenergan) Antagonis Dopamine Penanganan Awal PO/IV/IM/PR: 12.5–25 mg tiap 4-6 jam
PRN
BID, dua kali sehari; IM, intramuscular; IV, intravena; NK1, neurokinin 1; PO, oral; PR, rektal; PRN, bila perlu; QHS, saat tidur; QID, empat kali sehari; TID, tiga kali sehari.
Source: Ettinger DS et al. Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology. V2.2010. http://www.nccn.org/professionals/physician gls/pdf/antiemesis.pdf. Accessed
September 30, 2010; American Society of Clinical Oncology et al. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006 [published
correction appears in J Clin Oncol. 2006;24:5341]. J Clin Oncol. 2006;24:2932; Roila F et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy-
and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v232.

106 daripada pria, yang beruntung karena wanita siklus ke siklus, efek dari aprepitant tampaknya
memiliki lebih banyak gejala akut dan tertunda dipertahankan selama empat siklus kemoterapi pada
daripada pria.29 pasien yang menerima kemoterapi emetogenik
Aprepitant telah dipelajari dalam pencegahan sedang.30 Penambahan aprepitant ke rejimen
CINV dengan kemoterapi emetogenik yang tinggi antiemetik pada siklus 2 (bahkan ketika dihilangkan
dan sedang.17,29 Studi-studi ini menunjukkan dari siklus 1) juga tampaknya meningkatkan kontrol
tingkat respons yang meningkat ketika aprepitant gejala CINV.31,32 Untuk pasien yang memiliki respon
ditambahkan ke rejimen antiemetik yang yang tidak memadai terhadap rejimen antiemetik
mengandung antagonis 5-HT3 plus deksametason. yang tidak termasuk aprepitant, mungkin berguna
Meskipun gejala CINV cenderung memburuk dari untuk menambahkannya dalam siklus selanjutnya.
 Kemanjuran aprepitant untuk mengendalikan kemoterapi17,29,36,37 Status koagulasi pasien setelah
gejala CINV yang tertunda dikonfirmasi dalam pemberian aprepitant harus dipantau, terutama
percobaan 489 pasien yang membandingkan rejimen selama periode 7 hingga 10 hari setelah aprepitant.
aprepitant standar (aprepitant, ondansetron, dan Dosis warfarin harus disesuaikan jika INR berada di
deksametason pada hari 1, diikuti oleh aprepitant luar kisaran. Beberapa agen kemoterapi (paclitaxel,
dan dexa-methasone pada hari ke 2 dan 3, dan etoposide, ifosfamide, irinotecan, imatinib, alkaloid
deksametason pada hari 4) dengan rejimen tanpa vinca, dan lain-lain) dimetabolisme oleh sistem enzim
aprepitant (ondansetron dan dexa-methasone pada CYP3A4, dan metabolisme agen ini dapat diubah
hari 1 hingga 4) pada pasien yang menerima oleh aprepitant. Aprepitant digunakan dalam uji
kemoterapi sangat emetogenik.33 Regi-men yang klinis dengan beberapa agen ini. Perhatian
mengandung aprepitant menawarkan kontrol CINV dibenarkan karena relevansi klinis dari interaksi
yang superior dalam periode akut, tertunda, dan potensial ini tidak diketahui. Obat-obatan lain yang
keseluruhan . Studi ini menegaskan bahwa dapat berinteraksi dengan aprepitant termasuk
aprepitant lebih unggul daripada antagonis 5-HT3 kontrasepsi oral, itraconazole, terfenadine, dan
selama fase CINV tertunda. fenitoin.29
Ada bukti yang berkembang bahwa dosis pra-
kemoterapi aprepitant (atau fosaprepitant)
memberikan sebagian besar manfaat dibandingkan
dengan dosis pasca kemoterapi.17,34 Dosis pertama ini
menghambat sekitar 80% reseptor NK1 di SSP. 17,34
Satu studi membandingkan 150 mg dosis tunggal
fosaprepitant IV dengan rejimen oral tiga hari
standar (bersama dengan ondansetron dan
deksametason) pada pasien yang menerima
kemoterapi sangat emetogenik. Tidak ada perbedaan
yang ditemukan dalam kemanjuran antiemetik
antara kedua kelompok.35 Penelitian yang sedang
berlangsung diperlukan untuk lebih memperjelas
rejimen dosis optimal.
Aprepitant umumnya dapat ditoleransi dengan
baik dengan efek samping ringan, termasuk
kelelahan, cegukan, sakit kepala, dan diare.29,33
Efek samping yang berlebihan pada rejimen yang
mengandung aprepitant standar tidak jauh berbeda
dari rejimen tanpa aprepitant. Prodrug intravena,
fosaprepitant, sekarang tersedia, dan dosis IV 115
mg dapat menggantikan prekemoterapi 125 mg PO
dosis awal aprepitant.34
Aprepitant dimetabolisme oleh sistem enzim
CYP3A4. Ini adalah inhibitor moderat dan induser
CYP3A4, dan induser CYP2C9.1,29 Akibatnya,
beberapa obat berpotensi berinteraksi dengan
aprepitant. Interaksi yang paling sering ditemui
adalah dengan kortikosteroid. Aprepitant
meningkatkan AUC dex-amethasone sehingga dosis
dexamethasone (bila digunakan sebagai antiemetik)
harus dikurangi sekitar setengah dari dosis biasa
ketika obat ini digunakan bersama. 1,17,29 Interaksi
paling hebat ketika kortikosteroid diberikan secara
oral. Namun, ketika kortikosteroid juga diberikan
sebagai bagian dari antitumor reg-imen, dosis
kortikosteroid tidak boleh dikurangi karena
kekhawatiran bahwa aktivitas antineoplastik
mungkin terganggu.12 Aprepitant juga dapat
meningkatkan metabolisme warfarin dengan
menginduksi CYP2C9. Nilai rasio normalisasi
internasional (INR) pada pasien yang diobati dengan
warfarin dan rejimen standar aprepitant berkurang
secara signifikan, terutama pada hari ke 8 dari siklus
ANTIEMETIK LAINNYA untuk pasien dengan CINV yang sulit disembuhkan.
Dalam pengaturan ini, dosis olanzapine yang biasa
Obat-obatan dari kelas obat lain juga telah adalah 2,5 hingga 10 mg setiap hari dalam satu
digunakan sebagai antiemetik untuk CINV. Ini hingga empat dosis terbagi. Efek samping yang
termasuk dopamin antag-onists (proklorperazin, umum dari olanzapine termasuk kantuk, mulut
promethazine), benzodiazepin (lorazepam), kering, dan pusing, meskipun ini tidak signifikan
butyrophenones (droperidol, haloperidol), benz- dalam laporan awal.23,36,39,40 Olanzapine adalah
amida (metoclopramide), dan cannabinoid. Banyak pilihan yang baik untuk mengendalikan gejala CINV
dari agen ini digunakan secara luas sampai agen yang sangat sulit disembuhkan, tetapi penelitian
antiemetik yang lebih efektif tersedia. Agen ini tetap lebih lanjut perlu dilakukan sebelum dapat
berguna untuk gejala terobosan atau untuk pasien direkomendasikan secara rutin untuk profilaksisaksis
yang refrakter terhadap terapi standar. Dosis dan CINV akut dan tertunda.
indikasi untuk agen ini ditunjukkan pada Tabel 6-3. Cannabinoid telah lama digunakan untuk mual
Banyak dari agen-agen ini memiliki lebih banyak dan muntah refraktori. Ini didasarkan pada efek dari
efek samping daripada agen kontemporer, terutama reseptor cannabinoid CNS pada CTZ, NTS, dan VC. 41
sedasi dan efek samping ekstrapiramidal, seperti Uji coba kecil telah menunjukkan efektivitas yang
dystonia dan akathisia. Lorazepam umumnya saling bertentangan dalam pencegahan CINV. 42,43
digunakan sebagai penyelamat antiemetik. Cannabinoid oral baru, nabilone, disetujui untuk
Mekanisme kerjanya sebagai antiemetik tidak pengobatan CINV pada pasien yang tidak merespon
sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin melibatkan adekuat terhadap antiemetik lainnya.41 Cannabinoid
gangguan impuls kortikal ke VC, serta aktivitas dikaitkan dengan efek samping, seperti kantuk,
ansiolitik. mulut kering, disforia, vertigo, dan euforia. 41,42
Olanzapine adalah agen antipsikotik atipikal yang Meskipun beberapa pasien memiliki preferensi yang
memusuhi beberapa reseptor serotonin dan dopamin jelas untuk, dan respons yang baik terhadap,
serta reseptor neuro-transmitter lainnya. 39 Tindakan kanabinoid, efek samping dan kurangnya
antiemetiknya pertama kali dideskripsikan pada kemanjuran yang jelas membatasi penggunaannya
pasien dengan mual atau muntah refrakter dan dalam populasi umum pasien kemoterapi. Agen-agen
kanker mulut lanjut. Olanzapine memiliki aktivitas ini biasanya dicadangkan untuk pasien yang tidak
baik dalam pencegahan CINV pada pasien dengan memiliki bantuan yang memadai dari obat
risiko tinggi, serta pengobatan penyelamatan untuk penyelamatan lain, seperti fenotiazin, benzodiazepin,
pasien dengan mual dan muntah refraktori. atau olanzapine.
Penelitian telah menunjukkan kemanjurannya dalam
mencegah CINV dalam pengaturan kemoterapi KASUS 6-2, PERTANYAAN 3: M.C. berada pada risiko
emetogenik yang sangat dan sedang. Uji coba yang sedang untuk mual dan muntah akut dan berisiko
lebih baru dan terkontrol menunjukkan tingkat tinggi untuk gejala CINV tertunda, sebagai akibat
dari rejimen kemoterapi docetaxel, carboplatin, dan
respons yang meningkat ketika ditambahkan ke
trastuzumab. Apa rejimen antiemetik yang paling
rejimen antiemetik dari antagonis 5-HT3 plus
tepat untuk M.C.?
deksametason, serta aktivitas yang sebanding
dengan yang meperlakukan.23,36,39,40 Dosis olanzapine Regimen antiemetik profilaksis yang optimal
yang biasa digunakan dalam percobaan ini adalah 10 tergantung pada risiko emetik dari rejimen
mg PO setiap hari pada hari 1 sampai 5. kemoterapi. Pedoman pengobatan telah
Olanzapine juga aktif sebagai agen penyelamat dikembangkan oleh beberapa kelompok, termasuk
orang Amerika
. Regimen kemo
TAB E L 6-4
sedang-ting
Regimen Antiemetik yang Direkomendasikan untuk Mual dan Muntah yang Diinduksi Kemoterapi (CINV) oleh Regimen kemo
Emetogenisitas dari Regimen Kemoterapi.
a
Fase akut CINV (Dosis harus N
diberikan 30–60 Menit Sebelum C
Potensi Emetogenisitas Kemoterapi) Fase tertunda CINV Penanganan pertamaCINVC
N
Regimen kemoterapi IV risiko tinggi hari 1: dosis tunggal antagonis 5-HT3+ Dexamethasone hari 2–4 + Dua agen untuk g
dexamethason + aprepitant/ aprepitant hari 2 dan 3 penggunaan PRN u
i
fosaprepitant (tidak jika digunakan d
fosaprepitant 150-mg) e
l
Regimen kemoterapi risiko-sedang IV Hari 1: dosis tunggal antagonis5-HT3 + Dexamethasone hari 2 a
+ Dua agen untuk i
dengan risiko tinggi tertunda CINV dexamethasone + aprepitant/ aprepitant hari 2 dan 3 penggunaan PRN n
fosaprepitant e
s
Regimen kemoterapi risiko sedang Hari 1: DT antagonis 5-HT3 + Tidak ada Satu agen untuk
lainnya dexamethason penggunaan PRN a
l
Regimen kemoterapi IV risiko rendah Dosis tunggal dexamethason atau Tidak ada Entah tidak ada/satu agens
metoclopramide/prochlorperazin untuk penggunaan PRN o
Regimen kemoterapi IV risiko minimal Tidak ada Tidak ada Usually none
include as options dexamethasone alone days 2 and 3 or ondansetron/granisetron/dolasetron days 2 and 3 of 10
chemotherapy. 5-HT3 , serotonin; CINV, chemotherapy-induced nausea and vomiting; PRN, as needed. 7
Source: Ettinger DS et al. Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology. V2.2010. http://www.nccn.org/professionals/physician
gls/pdf/antiemesis.pdf. Accessed September 30, 2010; American Society of Clinical Oncology et al. American Society of Clinical Oncology guideline for
antiemetics in oncology: update 2006 [published correction appears in J Clin Oncol. 2006;24:5341]. J Clin Oncol. 2006;24:2932; Roila F et al. Guideline
update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus
conference. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v232.
Bab 6
Mual dan Muntah
Society of Clinical Oncology (ASCO; http://jco.ascopubs.org/
12
content/24/18/2932.full.pdf+ html) ; the National Com-
prehensive Cancer Network (NCCN; http://www.nccn.org/
professionals/physician gls/PDF/antiemesis.pdf; guidelines
1
can be accessed by creating a free login) ; and the Multinational
Association of Supportive Care in Cancer (MASCC; http://
annonc.oxfordjournals.org.floyd.lib.umn.edu/content/21/
13
suppl 5/v232.full.pdf+html). Pedoman berbasis bukti dan
konsensus ini, yang serupa dalam hal peran berbagai
antiemetik, dirangkum dalam Tabel 6-4 dan Gambar 6-2.
Untuk MC, rejimen terbaik akan termasuk dosis tunggal
antagonis 5-HT3 ditambah deksametason 8 hingga 12 mg oral
atau IV ditambah oral 125 mg oral pada hari 1, kemudian
deksametason oral 8 mg pada hari 2 sampai 4 dan oral 80 mg
oral pada hari 2 dan 3. Dia harus ditawari obat untuk gejala
CINV terobosan, seperti proklorperazin dan lorazepam. Dia
harus diperingatkan tentang efek samping deksametason yang
potensial, terutama hiperglikemia, dan dinasihati untuk
memeriksa gula darahnya lebih sering dan menghubungi
dokternya jika tetap meningkat. M.C. harus disarankan untuk
menyimpan catatan gejala-gejalanya dan menghubungi
dokternya jika obat terobosan tidak berfungsi atau jika dia tidak
bisa menjaga cairan tetap turun.
Jika M.C. telah diresepkan kemoterapi multiday regi-men,
profilaksis dengan antagonis 5-HT3 dan deksametason harus
ditawarkan untuk setiap hari yang diberikan kemoterapi gen
1,12,13,44
sedang atau sangat emeto-genik.. Aprepitant mungkin
berguna dengan rejimen kemoterapi multiday, meskipun belum
dipelajari dalam konteks ini. Studi awal menunjukkan bahwa
aprepitant aman untuk diberikan selama 5 hari, tetapi tidak jelas
apakah dosis tambahan akan meningkatkan efek antiemetik.
Jika rejimen kemoterapi multiday memiliki risiko tinggi gejala
tertunda, maka beberapa terapi (misalnya, deksa-metason plus
proklorperazin atau metoklopramid, jika pasien sudah diberikan)
untuk gejala yang tertunda harus dilanjutkan setidaknya 2
sampai 3 hari setelah administrasi kemoterapi terakhir.
Bagian 1
10
8
Perawa
Regimen antiemetik modern mencapai kontrol emetik lengkap
pada sekitar 70% hingga 90% pasien, tetapi tingkat responsnya
lebih rendah untuk gejala CINV yang tertunda. Jika gejala CINV
tidak dikontrol secara adekuat, perubahan dalam rejimen
antiemetik profilaksis harus dibuat untuk siklus berikutnya (Gbr.
6-3). Saran termasuk meningkatkan ke rekomendasi tingkat
emetogenisitas lebih tinggi berikutnya, menambahkan aprepitant
jika belum diberikan, dan menjadwalkan agen antiemetik dari
kelas farmakologis lainnya.
Untuk kasus pasien tambahan yang
mencakup lebih banyak situasi
CINV, kunjungi http://thepoint.
lww.com/AT10e.
Banyak pasien dapat mengambil manfaat dari terapi nondrug
untuk gejala CINV, terutama untuk mual dan muntah yang
diantisipasi dan kecemasan. Teknik-teknik meliputi pencitraan yang
dipandu, hipnosis, teknik relaksasi, desensitisasi sistematis, dan
45
terapi musik. Teknik akupuntur dan akupresur telah diselidiki untuk
digunakan dalam CINV, dan beberapa pasien mendapat manfaat
dari penggunaannya. Penggunaan perangkat akupresur yang
merangsang titik P6 di pergelangan tangan telah diusulkan; Namun,
dalam uji coba terkontrol pada pasien dengan kanker payudara,
tidak ditemukan bermanfaat.46 Jika pasien mengalami gejala CINV,
disarankan agar mereka menahan diri dari makanan berat selama 8
hingga 12 jam sebelum kemoterapi. Mereka juga harus menghindari
makanan berat dan berminyak dan makanan dengan aroma yang
kuat. Mengunyah permen karet bisa menutupi rasa logam yang
dirasakan beberapa pasien. Makanan kering dan asin juga bisa
membantu menenangkan perut.
MUAL DAN MUNTAH YANG
DIINDUKSI RADIASI
Presentasi klinik dan Faktor Risiko
KASUS 6-3
PERTANYAAN 1: E.G. adalah pria berusia 54 tahun dengan
kanker kepala dan leher berhidung diag baru yang akan
menerima terapi radiasi bersamaan dengan kemoterapi yang
mengandung cisplatin dan fluorouracil. Perawatan radiasi
 Fase akut: Fase akut: Fase akut: Fase akut: Fase akut:
Pasien yang menerima siklus
Dosistunggal5-HT3-RA Dosis tunggal 5-HT3-RA
kemoterapi pertama
+ Dosistunggal5-HT3-RA + + prochlorperazine / Tidak ada
dexamethasone + dexamethasone + dexamethasone metoclopramide /
fosaprepitant/apre fosaprepitant/aprepita
Pertimbangkan
pitantfaktor risiko nt dexamethasone /
pasien
Fase tertunda: Delayed phase: Fase tertunda: Fase tertunda: Fase tertunda:
dexamethason D2-
Tentukan emetogenisitas
4+ dexamethasone D2-3 + Tidak ada Tidak ada Tidak ada
aprepitant D2-3
tertinggi dari kemoterapi yang
(tidak aprepitant D2-3
diberikan
Jika setiap hari
menggunakan
Fosaprepitan 150
mg)
Kemoterapi yang
Berikan 2 obat Berikan 2 obat Berikan 1 obat Berikan 1 obat Mungkin 1 obat
PRN PRN PRN PRN PRN
emetogenik

Monitor pasien untuk efikasi dan toksisitas

Efek buruk dari antiemetik Lebih dari gejala terobosan Gejala terobosan minimal
Atau tidak ada; tidak ada
minimal toksisitas

Tidak ada perubahan

Kurangi dosis untuk kantuk/kebingungan Jadwalkan obat PRN, dalam
tambahkan obat PRN lain,
tawarkan obat nyeri untuk sakit pertimbangkan terapi
kepala, tawarkan agen hipnotis kebutuhan untuk hidrasi IV
untuk insomnia, monitor glukosa Atau suplementasi elektrolit
dan berikan insulin untuk
hiperglikemia

GAMBAR 6-2 Algoritma untuk pemilihan antiemetik untuk siklus kemoterapi awal. CINV, mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi; D, hari;
5-HT3 -RA, antagonis reseptor serotonin tipe 3; PRN, bila perlu.
radiasi dan dosis radiasi fraksional untuk
hariannya (Senin sampai Jumat) akan berlangsung memaksimalkan kemanjuran
selama 6 minggu. Dia memiliki riwayat merokok
yang berat (35 pack-tahun) dan "berhenti" minggu
lalu, meskipun tidak berjalan dengan baik. Setelah
mual dan muntah akibat kemoterapi berkurang,
apakah ia berisiko mengalami mual dan muntah
yang disebabkan radiasi? Apa profilaksis
antiemetik yang tepat?
Terapi radiasi dapat menyebabkan mual dan
muntah melalui jalur dasar yang sama dengan
kemoterapi. Mual dan muntah (RINV) yang dipicu
oleh radiasi mempengaruhi 40% hingga 80% pasien
yang menerima terapi radiasi. Risiko RINV
tergantung pada beberapa faktor, yaitu ukuran dan
area yang akan diiradiasi, dosis radiasi fraksional
yang lebih besar, dan apakah pasien telah menjalani
kemoterapi sebelumnya.1,47,48 Pasien dengan area
radiasi lebih besar dari 400 cm2 lebih cenderung
memiliki gejala RINV yang signifikan. Ahli onkologi
terapi radiasi akan menentukan ukuran bidang
 RINV karena situs radiasinya akan berada di daerah
kepala dan leher, situs radionya tidak mungkin lebih
untuk memaksimalkan kemanjuran terapi radiasi. besar dari 400 cm2, dan ia kemungkinan akan
Dosis tinggi yang digunakan dalam total iradiasi menerima dosis fraksional yang lebih kecil,
tubuh (terkait dengan transplantasi sel induk meskipun ia akan menerima kemoterapi bersamaan.
hematopoietik) menyebabkan RINV pada lebih dari
90% pasien. Pasien yang menerima radiasi ke daerah Gambaran Umum Pengobatan
perut bagian atas mengalami mual dan muntah
sekitar 50% hingga 80% dari waktu. Radiasi ke area Sama seperti dengan CINV, gejala yang disebabkan
lain dari tubuh cenderung menyebabkan mual dan oleh radiasi dapat dicegah dengan antagonis 5-HT3,
muntah. Misalnya beresiko rendah untuk mengalami kortikosteroid, atau keduanya
. 109
Pertimbangakan keefektifan siklus terakhir

Mual dan Muntah

Bukan kesusksesan terapi Keberhasilan terapi antisipatif

Apakah pasien mendapatkan Ulangi regimen

regimen terakhir Tawarkan terapi dengan
Profilaksis yang benzodiazepin;
tepat menawarkan
terapi perilaku seperti
hipnosis
Atau teknik relaksasi

Tidak Ya

Jadwalkan agen 24 jam yang

sebelumnya
diberikan
PRN,
tambahkan
olanzapin
Gunakan regimen yang atau cannabinoids;
tepat untuk siklus
Tingkatkan ke
berikutnya level
Emetogenitas
berikut

Menilai efek samping dari antiemetik

Efek samping dari antiemetik:

kurangi
dosis, tawarkan obat
penghilang sakit
kepala, tawarkan agen hipnotik
untuk
insomnia, monitor glukosa, dan
berikan
insulin untuk hiperglikemia

GAMBAR 6-3 Algoritma untuk pemilihan rejimen antiemetik untuk siklus kemoterapi selanjutnya. PRN,
sesuai kebutuhan.
Bab 6
Mual dan Muntah
Rekomendasi berdasarkan bukti dan konsensus telah
diterbitkan oleh beberapa kelompok multidisiplin
dan ditunjukkan pada Tabel 6-5. RINV risiko tinggi
paling baik diobati dengan kombinasi antagonis 5-
HT3 dan kortikosteroid.1,47–51 Pasien yang menerima
kemoterapi bersamaan dan radiasi harus menerima
antiemetik yang sesuai untuk rejimen kemoterapi. 1
Pasien yang menerima radioterapi pada kelompok
risiko RINV moderat dapat menerima profilaksis
atau terapi penyelamatan dengan antagonis 5-HT3.
Karena E.G. berisiko rendah untuk mengalami gejala
RINV, ia tidak memerlukan profilaksis dengan
antago-nist 5-HT3. Jika ia mengalami gejala, terapi
penyelamatan dengan antagonis dopamin atau
antagonis serotonin harus diberikan.
MUAL DAN MUNTAH PASCA
OPERASI
Presentasi klinik dan Faktor Risiko
KASUS 6-4
PERTANYAAN 1: E.W. adalah wanita berusia 48
tahun yang dijadwalkan menjalani kolesistektomi
laparoskopi. Durasi operasi yang dijadwalkan
adalah kurang dari satu jam. Riwayat medisnya
termasuk hipertensi.Dia tidak memiliki riwayat
mabuk perjalanan,
. dengan usia anak tetapi menurun setelah pubertas
110
TAB E L 6-5
Profilaksis untuk Mual dan Muntah Akibat Radiasi
(RINV) untuk Orang Dewasa
Bagian 1
Risiko Emetik Area Radiasi
Risiko tinggi Iradiasi total tubuh
Perawatan Umum
Risiko sedang Abdomen atas
dan dia bukan perokok. E.W. belum pernah
menjalani operasi sebelumnya. Adik iparnya
mengalami mual dan muntah parah setelah
prosedur operasi rawat jalan tahun lalu, dan EW
khawatir hal itu mungkin terjadi padanya. Apa
risiko E.W. mengalami mual dan muntah pasca
operasi? Apa yang bisa dilakukan untuk
mengurangi risikonya, dan bagaimana gejala
diobati jika itu terjadi?
Mual dan muntah pasca operasi (PONV) adalah
komplikasi umum dari operasi, mempengaruhi 25%
hingga 30% dari semua pasien, tetapi hingga 80%
pasien dalam kelompok risiko tinggi.52 Pada pasien
bedah, PONV dapat menyebabkan rawat inap, stres
pada penutupan bedah, hematoma, dan pneumonitis
aspirasi. Faktor-faktor terkait pasien, bedah, dan
anestesi dapat meningkatkan risiko PONV.52–56 Faktor
risiko pasien termasuk jenis kelamin perempuan,
riwayat mabuk perjalanan, status tidak merokok,
obesitas, dan riwayat PONV. Beberapa faktor risiko
bedah untuk PONV termasuk durasi operasi yang
lama dan jenis prosedur bedah (mis., Laparoskopi,
prosedur telinga-hidung-tenggorokan, operasi
ginekologi, dan perbaikan strabismus). Faktor risiko
anestesi meliputi penggunaan anestesi volatil atau
nitro oksida (berlawanan dengan IV propofol) dan
penggunaan opioid intraoperatif atau pasca operasi.
Anak-anak dua kali lebih mungkin untuk memiliki
PONV sebagai orang dewasa.53,57 Risiko meningkat
dexamethason 4 mg
PO tiap hari
Risiko rendah thorax, pelvis, Profilaksi dengan suatu
cranium, craniospinal Antagonis 5-HT3
Rekomendasi Kepala/leher
Risiko minimal Extremitas, pertolongan dengan
Profilaksi dengan payudara Antagonis dopamine
Antagonis 5-HT3 (e.g., Atau antagonis 5- HT3
ondansetron 8 mg PO
Source: Ettinger DS et al. Antiemesis: clinical practice guidelines in
BID–TID or oncology. V2.2010. http://www.nccn.org/professionals/physician
granisetron 2 mg PO gls/pdf/ antiemesis.pdf. Accessed September 30, 2010; Grunberg SM et
perhari+ dexametason al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic
(2 mg PO TID) agent emetogenicity—an update. Support Care Cancer. 2005;13:80; Roila
Profilaksi dengan F et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of
chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of
Antagonis 5-HT3 (e.g.,
the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):v232;
ondansetron 8 mg PO Feyer P et al. Radiotherapy-induced nausea and vomiting (RINV):
BID or granisetron MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009.
2 mg PO tiap hari) ± Support Care Cancer. 2010 Aug 10 [Epub ahead of print]; Abdelsayed GG.
 M Suppl 1):34; Urba S. Radiation-induced nausea and vomiting. J Natl pasca oprasi.52–54,56–58
a Compr Canc Netw. 2007;5:60.
n Beberapa model faktor risiko telah dipelajari
a untuk menghubungkan faktor-faktor ini ke dalam
g Praktik anestesi tertentu dapat mengurangi rekomendasi untuk pencegahan dan terapi.52,54
e
m
risiko PONV. Ini termasuk penggunaan anestesi Satu model sederhana dan praktis, dan
e regional (bukan anestesi umum), penggunaan menggunakan faktor-faktor risiko berikut: jenis
n anestesi total IV dengan propofol, penggunaan kelamin perempuan, riwayat PONV atau mabuk
t
oksigen intraoperatif, hidrasi yang adekuat, dan perjalanan, status tidak merokok, durasi operasi
o penghindaran nitro oksida, terapi anestesi yang lebih dari 60 menit, dan penggunaan opioid
f
mudah menguap, dan opiat intraoperatif atau intraoperatif. Jika pasien memiliki nol atau satu
r faktor risiko, risiko PONV adalah sekitar 10%
a TAB E L 6-6 hingga 20%, dan tidak diperlukan profilaksis
d
kecuali ada risiko medis untuk emesis. Jika pasien
i
a memiliki dua atau lebih faktor risiko, insiden
t meningkat menjadi 40% hingga 80%, dan
i
profilaksis dengan satu atau dua obat diperlukan.
o
n EW memiliki setidaknya dua faktor risiko (wanita,
- bukan perokok) dan mungkin memiliki lebih
i
banyak jika operasinya berlangsung lebih lama
n
d dari yang diharapkan atau jika ia menerima
u opioid intraoperatif atau pasca operasi. Ia
c
memiliki risiko PONV sedang hingga tinggi.
e
d

n Gambaran Umum Pengobatan

a
u
Regimen profilaksis yang optimal untuk PONV
s
e cocok dengan pilihan pengobatan dengan tingkat
a risiko pasien.52–54,56,57,59 Pasien dengan nol atau
satu faktor risiko biasanya tidak memerlukan
a
n profilaksis. Pasien dengan risiko sedang (dua
d hingga tiga faktor risiko) harus menerima satu
hingga dua antiemetik. Pilihan yang tepat untuk
v
o monoterapi termasuk droperidol, antagonis 5-
m HT3, atau dexa-methasone. Pasien dengan risiko
i
tertinggi untuk PONV (setidaknya empat faktor
t
i risiko) harus diberikan profilaksis dengan
n kombinasi dua hingga tiga antiemetik. Pilihan
g
terapi ganda termasuk antagonis 5-HT3 plus
.
droperidol atau deksametason. Triple ther-apy
E akan menggabungkan antagonis 5-HT3 plus
x
deksametason plus droperidol. Karena EW
p
memiliki risiko sedang hingga tinggi untuk PONV,
H kombinasi antagonis 5-HT3 (seperti ondansetron
e
4-8 mg pada akhir operasi) dan deksametason (4-
m
a 8 mg pada awal induksi anestesi) akan menjadi
t pilihan yang baik untuk terapi pro-filum.
o
l
Obat-obatan yang paling efektif dan umum
. digunakan untuk pencegahan PONV termasuk
antagonis 5-HT3, deksametason, droperidol, dan
2
0
kombinasi agen-agen ini. Tidak ada perbedaan
0 yang cukup yang ditemukan dalam efikasi atau
7 efek samping antara antagonis 5-HT3; oleh
;
3
karena itu, biaya agen yang berbeda harus
5 dipertimbangkan ketika memilih terapi.52,60
( Droperidol telah lama digunakan untuk PONV,
4
.
tetapi kekhawatiran telah dikemukakan
Obat untuk Pencegahan dan Pengobatan Mual dan Muntah Pasca Operasi (PONV) pada Orang Dewasa

Obat Dosis Profilaksis Pengobatan

 Aprepitant 40 mg PO dalam waktu 3 jam sebelum induksi anestesi Tidak ada
Dexamethason 4–10 mg pada awal induksi anestesi 2–4 mg IV
Dolasetron 12.5 mg IV saat selesai operasi 12.5 mg IV
Droperidol 0.625–1.25 mg IV di akhir operasi 0.625–1.25 mg IV atau IM tiap 4–6 jam
Metoclopramid 10–20 mg IV di akhir operasi 10–20 mg IV atau IM tiap 6 jam
Granisetron 0.35–1 mg IV di akhir operasi 0.1 mg
Ondansetron 4–8 mg IV di akhir operasi 1 mg IV tiap 8 jam
Palonosetron 0.075 mg IV segera sebelum induksi anestesi Tidak ada
Prochlorperazin 5–10 mg IV di akhir operasi 5–10 mg IV atau IM tiap 4–6 jam
Promethazin 12.5–25 mg IV saat induksi atau akhir operasi 12.5–25 mg IV tiap IM tiap 4–6 jam
Skopolamin 1.5 mg TOP malam sebelum operasi atau setidaknya
4 jam sebelum akhir operasi

IM, intramuscular; IV, intravena; PO, oral; TOP, topical patch.

Source: Gan TJ et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2003;97:62; Golembiewski J et al. Prevention
and treatment of postoperative nausea and vomiting. Am J Health Syst Pharm. 2005;62:1247; Kloth D. New pharmacologic findings for the treatment of PONV
and PDNV. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(1 Suppl 1):S11; Ignoffo RJ. Current research on PONV/PDNV: practical implications for today’s pharmacist. Am
J Health Syst Pharm. 2009;66(1 Suppl 1):S19; Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs. 2000;59:213; Gan TJ et al.
Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2007;105:1615; Wilhelm SM et al.
Prevention of postoperative nausea and vomiting. Ann Pharmacother. 2007;41:68; Golembiewski J, Tokumaru S. Pharmacological prophylaxis and
management of adult postoperative/postdischarge nausea and vomiting. J Perianesth Nurs. 2006;21:385.
tentang jarangnya terjadi perpanjangan QT dan ditawarkan dosis rendah antagonis 5-HT 3 untuk an
torsades de pointes.59,61 Sebagian besar dokter penyelamatan. Untuk penyelamatan, hanya d
percaya droperidol aman, terutama ketika dosis sekitar seperempat dari dosis profilaksis w
tidak berlebihan (hingga 1,25 hingga 2,5 mg / diperlukan.53 Untuk semua pasien yang memiliki eb
dosis untuk orang dewasa).53,61,62 Mekanisme di gejala terobosan, penting untuk memilih sit
mana deksametason melindungi terhadap PONV antiemetik dari kelas farmakologis yang berbeda es
tidak jelas, tetapi kemanjurannya sudah jelas. dari agen yang digunakan untuk profilaksis. 52,54,59
for
thi
ditunjukkan dalam banyak percobaan.53,57,59 Droperidol, promethazine, metoclopramide, dan
s
Kombinasi obat dengan mekanisme aksi berbeda prochlorper-azine umumnya digunakan sebagai
ch
lebih efektif daripada monoterapi. Aprepitant obat penyelamat. Jika E.W mengalami terobosan ap
telah dipelajari dalam pencegahan PONV. 29,52,53 mual, droperidol (0,625-1,25 mg IV atau intra- ter
Studi telah menunjukkan aktivitas aprepitant dan otot setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan) akan ,
menunjukkan aktivitas yang serupa dibandingkan menjadi pilihan yang baik untuk terapi wit
dengan ondansetron.29,52,53 Aprepitant, however, is penyelamatan. h
significantly more expensive than Aprepitant, th
bagaimanapun, secara signifikan lebih mahal e
REFRENSI UTAMA DAN SITUS WEB co
daripada ondansetron generik atau dex-
amethasone, yang merupakan pertimbangan. rre
A full list of references for this chapter can be found at sp
Penggunaan aprepitant juga dibatasi oleh potensi
http://thepoint.lww.com/AT10e. Below are the key on
interaksi obat.56 Kombinasi Dexamethasone dan
references di
5-HT3 telah dipelajari dengan baik dan sangat
ng
efektif.52,53,57,59,62 Skopolamin transdermal juga ref
efektif tetapi dapat memiliki efek samping. 52 er-
Dosis untuk profilaksis dan pengobatan PONV en
ditunjukkan pada Tabel 6-6. Antagonis 5-HT3 dan ce
droperidol tampaknya lebih efektif bila diberikan nu
pada akhir operasi. Kortikosteroid paling baik m
diberikan sebelum induksi anestesi.53,61 be
Beberapa metode untuk teknik r
nonfarmakologis untuk pencegahan PONV telah in
dipelajari dan terbukti efektif, setidaknya pada thi
beberapa populasi pasien. Ini termasuk
s
ch
akupunktur, stimulasi saraf transkutan,
ap
akupresur pada titik pergelangan tangan P6, ter
hipnosis, dan aromaterapi dengan alkohol fo
isopropil. Obat jahe tidak ditemukan lebih efektif un
daripada plasebo untuk PONV.53 d
Bahkan dengan profilaksis yang sesuai untuk in
PONV, beberapa pasien akan mengalami gejala pa
terobosan dan membutuhkan terapi re
penyelamatan.52 Pasien yang belum menerima nt
profilaksis dengan antagonis 5-HT3 dapat he
se
s after the reference. 111

Daftar Pustaka
American Society of Clinical Oncology et al. American

Bab 6
Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in
oncology: update 2006 [published correction appears in
JClinOncol. 2006;24:5341]. J Clin Oncol. 2006;24:2932.
(12)

Mual dan Muntah

Feyer P et al. Radiotherapy-induced nausea and
vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for
antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support
Care Cancer. 2010 Aug 10 [Epub ahead of print].
(47)
Gan TJ et al. Society for Ambulatory Anesthesia
guidelines for the management of postoperative
nausea and vomiting. Anesth Analg. 2007;105:1615.
(57)
Golding JF, Gresty MA. Motion sickness. Curr Opin
Neurol. 2005; 18:29. (6)
Ignoffo RJ. Current research on PONV/PDNV:
practical impli-cations for today’s pharmacist. Am J
Health Syst Pharm. 2009; 66(1 Suppl 1):S19. (55)
Roila F et al. Guideline update for MASCC and ESMO in
the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-
induced nausea and vomiting: results of the Perugia
consensus conference. Ann Oncol. 2010;21(Suppl
5):v232. (13)
Shupak A, Gordon CR. Motion sickness: advances
in pathogen-esis, prediction, prevention, and
treatment. Aviat Space Environ Med. 2006;77:1213.
(3)

Situs web
Ettinger DS et al. Antiemesis: clinical practice guidelines
in oncology. V2.2010.
http://www.nccn.org/professionals/ physician
gls/pdf/antiemesis.pdf. Accessed September 30, 2010.
(1)
Priesol AJ. Motion sickness. Up To Date. http://www.upto
date.com/contents/motion-sickness?source=search
result& selectedTitle=1%7E51. Accessed September 27,
2010. (2)