Anda di halaman 1dari 6

KOLAKA, NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI -
KOLAKA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RAFNI DEWI, S.KM


TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : MAROS
TANGGAL LAHIR : 13 JANUARI 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
ALAMAT : ASRAMA KOREM 143/HO, KEL.KORUMBA, KEC. MANDONGA
NOMOR TELEPON / HP : 0811 - 4001 - 391

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN
AHLI PERTAMA- EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000.- DITUJUKAN KEPADA BUPATI KOLAKA DI KOLAKA DAN
DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN,
YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR, BAGI UNIVERSITAS/ INSTITUT/
SEKOLAH TINGGI/ AKADEMI/ POLITEKNIK DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPY;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMI PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/ DILEGALISIR OLEH REKTOR/
DEKAN/ KETUA/ DIREKTUR, BAGI UNIVERSITAS/ INSTITUT/ SEKOLAH TINGGI/ AKADEMI/ POLITEKNIK DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPY;
4. PAS FOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 3
LEMBAR
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON PELAMAR
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON PELAMAR
7. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG
DISAHKAN/ DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
8. LEMBAR BUKTI/ KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH
BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB.
KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

RAFNI DEWI, S.KM


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafni Dewi, S.KM


Tempat dan tanggal lahir : Maros, 13 Januari 1991
Nomor KTP & KK : (KTP) 747101130190001 ………………………………
(KK) 7471012202080100
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama- Epidemiologi Kesehatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Asrama Korem 143/Ho, Kel.Korumba, Kec. Mandonga
Nomor Telepon/ HP : 0811 - 4001 - 391

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;


2. Tidak pernah dipidanakan dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan atau kasus
narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Daerah kab.
Kolaka Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan menganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Kab. Kolaka Tahun Anggaran 2019 dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Daerah kab. Kolaka.

Kolaka, November 2019


Yang Membuat Pernyataan,

(Rafni Dewi, S.KM)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rafni Dewi, S.KM


Tempat dan tanggal lahir : Maros, 13 Januari 1991
Nomor KTP & KK : (KTP) 747101130190001 ………………………………
(KK) 7471012202080100
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama- Epidemiologi Kesehatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Asrama Korem 143/Ho, Kel.Korumba, Kec. Mandonga
Nomor Telepon/ HP : 0811 - 4001 - 391

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya :


TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOLAKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kab. Kolaka, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Kolaka, November 2019


Yang Membuat Pernyataan,

(Rafni Dewi, S.KM)


RAHA, NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
BUPATI KOLAKA
DI -
RAHA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : HASMI NASIR, AM, Keb


TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : KENDARI
TANGGAL LAHIR : 08 APRIL 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : JLN. BUNGA TANJUNG NO. 24, KEL. WATU-WATU KEC. KENDARI BARAT
NOMOR TELEPON / HP : 0852 4185 3998

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN
PELAKSANA/TERAMPIL – BIDAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000.- DITUJUKAN KEPADA BUPATI KOLAKA DI KOLAKA DAN
DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN,
YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR, DENGAN STEMPEL BASAH DAN
BUKAN FOTOCOPY;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN FOTOCOPY;
4. PAS FOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 4 LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 4
LEMBAR
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON PELAMAR
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON PELAMAR
7. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG
DISAHKAN/ DILEGALISIR DENGAN PEJABAT BERWENANG
8. LEMBAR BUKTI/ KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH
BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB.
KOLAKA TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

HASMI NASIR, AM.Keb


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasmi Nasir, AM. Keb


Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 08 April 1991
Nomor KTP & KK : (KTP) 7471054804910001 ………………………………
(KK) 7471051009140005
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan Yang Dilamar : Pelaksana/Terampil - Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Bunga Tanjung No. 24, Kel. Watu-watu, Kec. Kendari Barat
Nomor Telepon/ HP : 0852 4185 3998

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;


2. Tidak pernah dipidanakan dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidanan atau kasus
narkoba;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Daerah kab.
Kolaka Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan menganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seleksi CPNS Pemerintah Kab. Kolaka Tahun Anggaran 2019 dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Daerah Kab. Kolaka.

Raha, November 2019


Yang Membuat Pernyataan,

(Hasmi Nasir, AM.Keb)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasmi Nasir, AM. Keb


Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 08 April 1991
Nomor KTP & KK : (KTP) 7471054804910001 ………………………………
(KK) 7471051009140005
Pendidikan : D-III kebidanan
Jabatan Yang Dilamar : Pelaksana/Terampil - Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Bunga Tanjung No. 24, Kel. Watu-watu, Kec. Kendari Barat
Nomor Telepon/ HP : 0852 4185 3998

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa saya :


TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK
DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOLAKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kab. Kolaka, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Raha, November 2019


Yang Membuat Pernyataan,

(Hasmi Nasir, AM.Keb)