Anda di halaman 1dari 1

No RM:

Nama : ........................................ Ruang/Kelas : ............................................

KK : ....................................... Dokter :.............................................


TINDAKAN
MEDIC OBAT
Umur : .......................Th/ Bln/ Hr/ L/ P Diagnosa : ............................................
& ALAT
Alamat : .......................................

DAFTAR TINDAKAN MEDIC, PEMAKAIAN OBAT DAN ALAT

JUMLAH PEMAKAIN PER HARI


JENIS TINDAKAN, NAMA OBAT TANGGAL
No JUMLAH
& BAHAN HBIS PAKAI