Anda di halaman 1dari 2

RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS PABUARAN

Yth. Petugas Ruang

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :....

Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang
TS.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

pabuaran,

Petugas Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu ( .................................. )

RUJUKAN BALIK INTERNAL PUSKESMAS PABUARAN

Yth Petugas Klinik ...

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

No. RM :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :………

Telah kami laksanakan tindakan : ....

Saran : ....

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakassih.

Pabuaran,

Petugas Puskesmas

(..................................)