FORMULIR RUJUKAN BALIK INTERNAL

Pengirim :
Tujuan :
Telah kami periksa pasien :
Nama :..........................
Alamat :..........................
Usia : . . . . . . . . Bulan / Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. RM :..........................
Pasien : Umum / BPJS
Diagnosis Klinis :..........................
Tindak lanjut terapi :..........................
Pengobatan :..........................
Hasil pemeriksaan laboratorium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pabuaran, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Pemeriksa

(..................................)

Diagnosa Utama :

Diagnosa Banding :

1.

2.

3.

Tindakan medis (jika ada) :

1.

2.

3.

Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Perbaikan Pulang Atas Permintaan Sendiri

Rujuk Meninggal Dunia

Kontrol :

Diit :

Terapi Pulang :

Nama Obat Cara Pemberian

Sagaranten, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

.........................................................