Anda di halaman 1dari 8

Tabel Recall

Nama responden: Ny. A tanggal pelaksanaan: 13-08-19

Berat
Waktu makan menu Bahan makanan
URT Gram
Makan pagi susu ibu hamil, Susu promil 1 gelas 200 ml
roti tawar Roti tawar 2 lembar 50 gr

Selingan Nasi pecel Nasi 2 cntng 100 gr


ricecooker
Ayam goreng Ayam goreng 1 ptg 40 gr
minyak 1 sdm 5 gr
Tahu goreng Tahu goreng 1 ptg 60 gr
minyak 1 sdm 5 gr
Tauge 2 sdm 20 gr
sawi 2 sdm 30 gr
Kacang tanah 1 sdm 10 gr
minyak 1 sdm 5 gr
Gula merah 1 sdm 10 gr
Makan siang Pisang goreng Pisang kapok 2 bh 100 gr
Tepung terigu 2 sdm 20 gr
minyak 2 sdm 10 gr
Jus buah manga Mangga ½ bh 110 gr
Gula pasir 1 sdm 13 gr
Selingan - - - -
Makan malam Nasi goreng Nasi 1 ½ cntong 150 gr
ricecooker
Sawi 2 batang 25 gr
Telur 1 btr 55 gr
minyak 1 sdm 5 gr
Form Skrining Pasien Dewasa

Nama/No.RM :Ny. A

Tanggal Lahir : 29 november 1988

Tanggal Skrining : 13 Agustus 2019

Ruang Perawatan : poli gizi

NO Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
teraakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien bekurang karena
penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus/kondisi khusus (DM,
Kemoterapi/hemodialisa, geriatric/ imunitas menurun/ 2
lain-lain....sebutkan) kekurangan energi kronik
Total skor: 2
Dirujuk ke Ahli Gizi Ya
Skor 0 – 1 : Resiko Malnutrisi Ringan
Skor 2 – 3 : Resko Malnutrisi Sedang
Skor 4 – 5 : Resiko Manutrisi Tinggi

Kesimpulan:

Total Skor <2 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)

Total Skor ≥ 2 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan khusus RS)

Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat.


FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama: Ny. A (ibu hamil 6 bulan) Jenis kelamin : p Usia: 31 th


Diagnosis Medis : kekurangan energi kronik (KEK)
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri IMT (kg/m2):
Berat Badan (kg): 50 kg 50 kg/155cm= 50/1,552= 50/2,40=
Tinggi Badan (cm): 155 cm 20,8 (normal)
TinggiLutut (cm): LLA(cm):
LLA(cm): 17,5 cm 175 mm : 277 X 100% = 63,1 % (Gizi
Rentang Lengan (cm): buruk)
BBI : Tinggi Lutut (cm): -
Rentang Lengan (cm): -
Kesimpulan: berdasarkan hasil
pengukuran LILA Ny.A dalam
katagori gizi buruk, sedangkan dalam
pengukuran IMT Ny.A dalam katagori
normal.
Biokimia :
Hb : 11,9 gr/dl N: >11 gr/dl
Kesimpulan: berdasarkan pemeriksaan biokimia Ny.A Hb dalam katagori normal.

Klinik/Fisik :
composmentis
TD: 110/90 mmHg N:120/80 mmHg
Suhu: 360C N: 360C-37,50C
Kesimpulan: berdasarkan pemeriksaan fisik klinik Ny.A dalam keadaan
composmentis, TD, suhu dalam keadaan normal.
RIWAYAT GIZI
Pola makan:
Makan pagi: susu ibu hamil @200 ml, roti tawar 2 lembar @25 gr
Selingan pagi: nasi pecel 150 gr, (Beras 2 cntng @50 gr, Ayam goreng 1 ptg @
40 gr,Tahu goreng 1 ptg @60 gr, Tauge 2 sdm @20 gr, sawi 2 sdm @30 gr,
Kacang tanah 1 sdm @10 gr, minyak 1 sdm @5 gr, Gula merah 1 bj kcl @ 10 gr)
Makan siang: pisang goreng 2 bh @100 gr, jus buah mangga 200 ml
Selingan sore:-
Makan malam: nasi goreng 1 prg @150 gr

Asupan Gizi :
Recall kebutuhan % asupan
Energi 1721,9 kkal 2333 kkal 78% (kurang)
Protein 43,5 gr 107,4 gr 40% (defisit)
Lemak 85,8 gr 61 gr 140% (lebih)
Karbohidrat 225,2 gr 419 gr 53% (defisit)
(sumber: kemenkes 2013)
Kesimpulan: berdasarkan asupan zat gizi Ny.A energi 78% dalam katagori
kurang, protein 40% dalam katagori defisit, lemak 140% dalam katagori lebih,
karbohidrat 53% dalam katagori defisit.
Riwayat Personal:
Riwayat penyakit sekarang : kurang energy kronis (KEK)
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat penyakit sekarang.
Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keluarga.

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI


Intake :
NI.2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan
kurangnya pengetahuan terhadap kecukupan kebutuhan makanan dan minuman
oral ditandai dengan persentasi asupan energi 78% (kurang), protein 40 %
(defisit), Karbohidrat 53 % (defisit)
Clinic :
NC.3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan intake energi dan zat gizi kurang
ditandai dengan LLA 17,5 cm (gizi buruk).
Behaviour :
NB.1.6. Keterbatasan pemahaman tentang kebutuhan zat gizi berkaitan dengan
kurangnya pengetahuan ditandai dengan intake zat gizi seperti protein dan
karbohidrat defisit energi kurang dari kebutuhan.
INTERVENSI GIZI
A. Jenis Intervensi : Pemberian makanan dan zat gizi
B. Tujuan Diet
1. Menambah berat badan hingga mencapai normal mencegah terjadinya
penurunan berat
2. Meberikan asupan energi, karbohidrat dan protein sesuai kebutuhan.
3. Memberikan pengetahuan tentang diet KEK
C. Syarat atau Prinsip Diet
1. Energi tinggi yaitu 2333 Kkal
2. Protein tinggi 15 % dari kebutuhan total energi yaitu 107,4 g
3. Lemak cukup 20 % dari kebutuhan total energi yaitu 61 g
4. Karbohidrat cukup 65 % dari kebutuhan total energi yaitu 419 g
5. Vitamin cukup (vit.A +300 mcg, vit.B1+0,3 mg, vit.B2+0,3 mg, vit.B3
+4 mg, vit.B5 +1, vit.B6 +0,4, vit.B9 +200 mcg,vit.B12 +0,5 mcg, Vit C
+10 mg)
6. mineral cukup ( zat besi +9 mg, iodium +70 mg, kalsium +200 mg,
magnesium +40 mg, mangan +0,2 mg, selenium +5 mcg, seng +4,
tembaga +100 mcg)
7. Porsi kecil tapi sering.
D. Perhitungan
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (6,8 x U)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 155) – (6,8 x 31)
= 655 + 480 + 279 – 210,8
= 1.203,2 Kkal
Keb. Energi = BEE x FA x FS
= 1203,2 x 1,3 x 1,3
= 2033 + 300
= 2333 Kkal
Protein = 15% x 2333/4 + 20 = 107,4 g
Lemak = 20% x 2333/9 + 10 = 61 g
KH = 65% x 2333/4 + 40 = 419 g
a. Konseling Gizi
Sasaran : pasien dan keluarga pasien
Waktu : ± 20 menit
Tempat : ruangan gizi
Tujuan:
- Meberikan asupan energi sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal
- Menambah pengetahuan tentang sumber bahan makanan yang bergizi
Materi :
- Penatalaksanaan diet TKTP
- Pedoman gizi seimbang
- Sumber bahan makanan TKTP
- Sumber bahan makanan yang diperbolehkan dan dibatasi
- Porsi kecil tapi sering (PKTS)
Metode : ceramah, tanya jawab
Media : lefleat
Evaluasi: pasien sudah mengerti sumber bahan makanan TKTP,
penatalaksanaan diet TKTP, sumber bahan makanan yang
diperbolehkan dan dibatasi dan pedoman gizi seimbang.

b. Koordinasi dengan tim asuhan gizi


Berkoordinasi dengan dokter dan perawat
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Diagnosis Antrop Bioki Fisik/klini Asupan Diagnosis gizi Evaluasi/tindak
medis ometri mia s lanjut
KEK BB : - compos E: 1721,9 Intake: - Asupan makan
50 kg mentis kkal NI.2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan terpenuhi
TB:15 TD: P : 43,5 gr kurangnya pengetahuan terhadap kecukupan kebutuhan makanan dan minimal
5 cm 110/90 L : 75,8 gr minuman oral ditandai dengan persentasi asupan energi 78 % (kurang), mencapai 80%.
mmHg KH : 225,2 gr protein 40 % (defisit), Karbohidrat 53 % (defisit) - LILA >23,5
Suhu: Clinic : - Pemahaman
0
36 C NC.3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan intake energi dan zat gizi yang baik
kurang ditandai dengan LLA 17,5 cm (gizi buruk). tentang
Behaviour kebutuhan zat
NB.1.6. Keterbatasan pemahaman tentang kebutuhan zat gizi berkaitan gizi.
dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan intake zat gizi seperti
protein dan karbohidrat defisit energi kurang dari kebutuhan.
1. Dari kasus Ny.A dengan diagnosis medis KEK, hasil skrining 2, BB 50
kg, TB 155 cm, LILA 17,5 cm (gizi buruk). TD 110/90 mmHg (normal).
Hasil recall Energi : 1721,9 kkal, Protein : 43,5 gr Lemak : 75,8 gr KH :
225,2 gr. Dengan diagnosis gizi NI.2.1 Kekurangan intake makanan dan
minuman oral, NC.3.1 Berat badan kurang, NB.1.6. Keterbatasan
pemahaman tentang kebutuhan zat gizi.