Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN TUNJANGAN KESEHATAN

Nama : .........................
NIDN/NIDK/NUP : .........................
Jabatan : .........................
Masa Kerja : .........................

Menerangkan dengan sesungguhnya tujuan Pengajuan Tunjangan Kesehatan karena


Sakit / kecelakaan
a. Jenis Penyakit : .........................
Sejak : .........................
b. Jenis Kecelakaan : .........................
Tanggal : ......................... .....

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar atau palsu, saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-
undangan yang berlaku dan bersedia mengambalikan semua tunjangan kesehatan yang
tela saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Fakfak, .........................
Mengetahui,
Dokter yang Menangani Yang Menerangkan

................................. ........................