LAMPIRAN 1 A.

SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Fatimah
b. NIP : 19690215 199303 2 007
c. Pangkat/ golongan : Penata Golongan Ruang III/c
d. Jabatan Pekerjaan : Bidan Desa
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Tanjung Lago
f. Tempat/ tanggal lahir : Palembang, 15 Februari 1969
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4 Desa Banyuurip
No 5 Rt05 Dusun 2 Kecamatan Tanjung Lago
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya,
a. Pada tanggal : 31 Mei 1992
b. Di : Sukajadi - Banyuasin
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Laki-laki/Perempuan sebagai berikut dibawah
ini :
a. Nama : Fahnizal
b. NIP/Nomor Identitas :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 10 September 1970
g. Agama : Islam
j. Alamat : Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4 Desa Banyuurip
No 5 Rt05 Dusun 2 Kecamatan Tanjung Lago
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas poto Hitam Putih Istri/Suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar

3. Sehubungan dengan ini maka saya harapkan agar

a. Dicatat perkawinan saya dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami/Kartu Istri bagi suami/istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,

 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan
a. Nama : Fatimah
b. NIP : 19690215 199303 2 007
c. Pangkat/ golongan : Penata Golongan Ruang III/c
d. Jabatan Pekerjaan : Bidan Desa
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Tanjung Lago
f. Tempat/ tanggal lahir : Palembang, 15 Februari 1969
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4 Desa
Banyuurip No 5 Rt05 Dusun 2 Kecamatan Tanjung Lago

II. Susunan Keluarga

A. Isteri/Suami
No Nama Tanggal Tanggal ALAMAT Tanda Tangan KET
Lahir Perkawinan istri/suami
1 Fahnizal 10 September 31 Mei 1992 Ds. Banyuurip No 5
1970 Rt05 Dusun 2 Kec.
Tanjung Lago

B. Anak
No Nama Tanggal Tanggal ALAMAT Tanda Tangan KET
Lahir Perkawinan istri/suami
1 Faisal 05 Juni 1994 - Ds. Banyuurip No 5
Pradana Rt05 Dusun 2 Kec.
Tanjung Lago

2 Fadhila 07 September - Ds. Banyuurip No 5

Olyvia Putri 2011 Rt05 Dusun 2 Kec.
Tanjung Lago

Pangkalan Balai, 2019

Yang bersangkutan
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 10/ SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/1980
( SE/48/1980 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Tempat/tanggal lahir
Pangkat/ golongan ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: Fatimah
: 19690215 199303 2 007
: 4568/KEP/KARPEG/1995
: Palembang, 15 Februari 1969
: Penata Golongan Ruang III/c
: Puskesmas Tanjung Lago
: Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4 Desa
Banyuurip No 5 Rt05 Dusun 2 Kecamatan Tanjung Lago
: Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4 Desa
Banyuurip No 5 Rt05 Dusun 2 Kecamatan Tanjung Lago

SUSUNAN KELUARGA
No Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Keterangan
Urut Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 Fahnizal Suami 10 Wiraswasta 31 Mei 1992
September
1970
2 Faisal Pradana Anak 05 Juni 1994 Swasta -

3 Fadhila Olyvia Anak 07 Madrasah -

Putri September Ibtidiyah
2011
Tulislah isteri/suami/anak kandung dan anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji (yang belum berusia 25 tahun belum bekerja dan belum kawin)

Mengetahui, Petaling, 2019

Camat ……………….
………………………, Yang bersangkutan
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Fatimah
2. Jabatan ( Tugas ) Sekarang : Bidan Desa
3. Tempat/ tanggal lahir : Palembang, 15 Februari 1969
4. Kebangsaan / Agama : Islam
5. Laki-laki / Perempuan : Perempuan
6. Kawin / Tidak Kawin : Kawin
7. Nama, Tanggal & Tempat Kelahiran Suami : Palembang, 10 September 1970
8. Alamat Sekarang : Jalan Tanjung api-api jalur 17 jembatan 4
Desa Banyuurip No 5 Rt05 Dusun 2
Kecamatan Tanjung Lago
9. Pendidikan :
( sebut tanggal dan nomor Ijazah yang diperoleh
Atau surat Keterangan )
10. Pengalaman Kerja :-
11. Keterangan Partai Politik, Ormas / Orpol :-
12. Nama, Tanggal dan Tempat kelahiran : Faisal Pradana. Palembang, 05 Juni 1994
Anak-anak yang Syah ( Disyahkan ) Fadhila Olyvia Putri. Banyuasin, 07
September 2011

Mengetahui, Pangkalan Balai, 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Negeri Sipil

Kabupaten Banyuasin, Yang Bersangkutan,

Dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19720828 200212 1 005
 KETERANGAN PEKERJAAN

Surat Keputusan Penghasilan Lain Masa Kerja

No Gaji
Pangkat
Urut Dari Tanggal Nomor Terhitung Pokok Tunjangan Tunjangan Honorarium Tahun Bulan Hari
Mulai Tgl Jabatan Perwakilan dll
1

Mengetahui, Pangkalan Balai, ……………………..

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,

Kabupaten Banyuasin,