Dokumen akreditasi kelompok 2

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO pemberian informasi  Dokumen informasi
informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

 SPO pelaporan data cakupan RS  Laporan Data
 SPO penyimpanan (retensi) berkas RM cakupan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
 SPO perlindungan RM dari kehilangan &  Daftar singkatan yang
c. Pedoman pelayanan rekam medis
kerusakan tidak boleh digunakan
 SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah
 Pre/post tes, daftar
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen
hadir
informasi
 Sertifikasi
a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan yang sudah dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan
 Uraian jabatan & pengangkatan staf
 Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja
audit medis
 Hasil rapat komite
medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support

1
 Dokumen akreditasi kelompok 2
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
2
 Jadwal vaksinasi &
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
imunisasi
 Jadwal & hasil MCU
g. MCU staf
staf
 SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI pembentukan panitia
PPI
 SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia
 SPO identifikasi peralatan yang  sertifikat pelatihan
PPI :
kadaluwarsa PPI
 Identifikasi risiko infeksi
 SPO identifikasi peralatan dan material  Laporan hasil
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
single-use yang direuse pemetaan kuman dan
 Peralatan dan material single-use yang direuse
 SPO pembuangan benda tajam dan jarum resistensi antibiotika
 Pembuangan benda tajam dan jarum
 SPO penanganan pasien yang sudah  Hasil pemeriksaan air
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga
diketahui atau diduga infeksi menular  Laporan kultur
infeksi menular harus di isolasi
harus di isolasi kuman, analisa
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit
 SPO pemisahan antara pasien dengan outbreak
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
penyakit menular, dari pasien lain yang  check list pemakaian
yang rentan karena immunosuppressed atau
berisiko tinggi, yang rentan karena alat
lain dan staf
immunosuppressed atau lain dan staf  MoU dengan RS
 Cara mengelola pasien dengan infeksi
 SPO mengelola pasien dengan infeksi pemilik incinerator
airborne
airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws  Persyaratan jabatan
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya dan dokumen
f. Mutu & keselamatan pasien pendukung
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS  Laporan bulanan kpd
h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional dewan pengawas
Dokumen akreditasi kelompok 2

i. Struktur organisasi RS & unit kerja  Dokumen bukti

j. SK etika pegawai RS proses penetapan
k. SK panitia etik RS misi RS
l. SK ijin RS  Bukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
 Undangan rapat
dinkes
 Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
 Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
bukti
 Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
 Daftar dokter
kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
 Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator
mutu

3
 Dokumen akreditasi kelompok 2

a. Fasilitas RS

 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang

b. Keselamatan & keamanan kerja
& semua area yang berisiko keamanannya

 SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan

c. K3 konstruksi
fasilitas fisik
 SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
 SPO penanganan B3
 SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
 SPO pemasangan label B3
 SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan  SPO penanggulangan kebakaran & bencana
bencana & evaluasi
Pemberitahuan larangan
g. Larangan merokok di RS merokok
(stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
 SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/
i. Pemeliharaan alat medis
kalibrasi
j. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan
 SPO identifikasi area berisiko terjadi  Daftar area berisiko
gangguan air & listrik terjadi gangguan air &
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik
k. Sistem utiliti listrik alternatif)  Daftar sumber ( air
 SPO identifikasi ventilasi minum & listrik)
 SPO identifikasi gas medis alternatif
 SPO identifikasi sistem kunci  Bukti pemeliharaan

4
 Dokumen akreditasi kelompok 2

 SPO pemeliharaan air minum, listrik, air minum, listrik,

ventilasi, gas medis dan sistem kunci ventilasi, gas medis
dan sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
 Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko  Pre/ post test
 Sertifikasi

a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &

 SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
b. Keselamatan pasien keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran  Formulir laporan insiden
d. Program kerja pmkp keselamatan pasien
 Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
PENINGKATAN MUTU &
meningkatkan mutu &
KESELAMATAN PASIEN
keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan
baru
 Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD