Formulir IGD adalah formulir yang diberikan kepada pasien gawat darurat yang berisikan tentang

identitas pasien,nama dan alamat penanggung jawab, tindakan dan pengobatan yang memerlukan
perawatan khusus dan tindakan yang lebih cepat dari pasien rawat inap.

Formulir rekam medis IGD memuat tentang :

V • Identitas pasien

• Kondisi saat pasien tiba di prasarana pelayanan kesehatan

• Identitas pengantar pasien

V • Tanggal dan waktu

V • Hasil anamnesa (sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit)

V • Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

V • Diagnosa

V • Pengobatan dan tindakan

• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana tindakan lanjut

V • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Selama kami PKL di RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh formulir rekam medis sudah sesuai dengan peraturan menteri kesehatan RI no. 269
tahun 2008 BAB II pasal 3.

3. Formulir IGD memuat tentang :

V • Identitas pasien

V • Jam masuk

• Nama keluarga

V • Anamnesa

• Keluhan utama

• Riwayat penyakit sekarang

V • Pemeriksaan fisik

• Status general

V • Pemeriksaan penunjang

V • Diagnosa kerja

V • Pengobatan
V • Nama dan tanda tangan dokter

Contoh isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat darurat, terdiri dan berbagai informasi
yang setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut (McCain, 2002)

 Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien

(nama sendiri dan nama ayah/suami/marga).
 Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.
 Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (misalnya ambulans,
kendaraan pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan lainnya).
 Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor, sekolah, fakultas dan lainnya) yang
membawa pasien ke unit gawat darurat (UGD).
 Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau
penyakit.
 Temuan fisik yang bermakna.
 Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
 Pelayanan yang diberikan.
 Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD (terminasi pelayanan).
 Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat inap.
 Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
 Diagnosis saat meninggalkan UGD.
 Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut.
 Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.