Lembar ke-1 untuk : pemberi kerja

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Kantor Pelayanan
Lembar ke-3 untuk : Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)

Kepada Yth.
Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja
PT. MITRA INTEGRASI INFORMATIKA
(2)
di Jakarta

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawh ini, (3)

Nama :
Pekerjaan :
Alamat/Tempat Tinggal :
Kelurahan/Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Kode Pos :
Nomor KTP/Paspor :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Isteri/Suami
Tanggal / Tahun Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Perkawinan Tahun………
(1) (2) (3) (4) (5)

2. Keluarga dan Anak Angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya

Umur/ Hubungan Pekerjaan Penghasilan
No Nama Lk/Pr
Tgl. Lahir Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Pernyataan tersebut diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat.

, (4)

( ) (5)

*) Coret yang tidak perlu

KP.PPh.6.1/S P-96

FF-HR-005.Versi 1 23 Desember 2004